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QUALITÄTSMANAGEMENT
Risikomanagement im LKH Hartberg
Frühzeitiger Weg der Erkennung und Vermeidung von Fehlern
Risikomanagement in der KAGes ist um
ein gemeinsames Verständnis und ein
einheitliches methodisches Vorgehen bei der
Erkennung, Einschätzung, Bewertung, Bewältigung
und Überwachung von Risiken
bemüht.
Acht Mitarbeiter aus den verschiedensten
Bereichen des LKH Hartberg sind bereits ausgebildete
Risikomanager und haben eine
Risikolandschaft des Behandlungsprozesses
erstellt.
Auf der Suche nach
Fehlerquellen – Risikoanalyse
Bei der Beurteilung wurde nach Häufigkeit
des Risikos und dessen Auswirkung auf den
Patienten vorgegangen. Dabei wurden die
Ursachen festgestellt und geklärt, welche
Lösungsmöglichkeiten zu einer Minimierung
des Risikos, d.h. einer Verminderung der Eintrittswahrscheinlichkeit
sowie einer Verminderung
oder Vermeidung der Auswirkungen
führen.
Ein wichtiges Thema war die Verwechslung
von Patienten, besonders bei gleichen oder
ähnlichen Namen, welches sich durch die
EDV-Erfassung der Daten verschärft hat.
Wenn bei der Aufnahme nicht
nach den vorgegebenen Suchkriterien
in Medocs gearbeitet
wird, wird der „falsche Pat.“
angelegt und auf falsche Vorbefunde
zugegriffen.
Ein großes Fehlerpotenzial ist
auch die fehlerhafte Informationsweitergabe
zwischen
den handelnden Personen. In
der Luftfahrt ist ein „Briefing“
üblich, ein strukturiertes
Wiedergeben der Information
zwischen zwei Piloten. Im Krankenhaus sind
die kritischen Informationsschnittstellen die
Dienstübergaben, die telefonischen Anordnungen,
aber auch die schlecht lesbaren
händischen Aufzeichnungen.
Kritische Situationen
in Datenbank
Kritische Situationen, „near misses“ oder
„Beinahefehler“ genannt, werden in Zukunft
in eine Datenbank eingegeben und mit anderen
Spitälern verglichen, um daraus zu lernen.
Auch dies ist ein bei den Fluglinien bereits
erfolgreich angewandtes System.
Das engagierte Team des LKH Hartberg anlässlich des Abschlusses
des Projektes Risikomanagement im Dezember 2006.
Erfolgsfaktoren
Entscheidend für den Erfolg von RISK-
Management ist die aktive Mitarbeit aller
Mitarbeiter, eine angstfreie Gesprächskultur,
wo aus Fehlern gelernt wird und nicht Bestrafung
im Vordergrund steht. Dann entsteht
eine Vertrauensbasis, wo auch „Beinahefehler“
mitgeteilt und Schwierigkeiten besprochen
werden, um aus Fehlern zu lernen
und Fehler zu vermeiden.
■
Pflegedirektorin Brigitte Hahn,
LKH Hartberg
Foto: Marietta Jagerhofer
Patientenfeedback
Zufriedenheitsmessung bei onkologischen Patienten der Grazer HNO-Klinik
Foto: Salzwimmer
OA Dr. Michaela
Salzwimmer,
Univ.Klinik für Hals,
Nasen und Ohren.
An der Universitätsklinik
für
Hals, Nasen, Ohren
am LKH-Univ.Klinikum
Graz werden
zwischen 80 und 100
Patienten pro Jahr
mit der Erstdiagnose
einer malignen Tumorerkrankung
im
Kopf-Halsbereich
vorstellig. Nach absolvierter
Primärtherapie
erfolgen regelmäßige Kontrolluntersuchungen
in der onkologischen Nachsorgeambulanz,
wobei die Patienten von einem
fixen Team, bestehend aus Ärzten und
Diplom-Gesundheits- und Krankenschwestern
betreut werden.
Ambulanzablauf/Organisation: Anmeldung, Wartezeit.
Fragebogen:
Auswertung und Ausblick
Von insgesamt 122 abgegebenen Fragebögen
konnten 120 ausgewertet werden.
Die Frage bezüglich des Ambulanzablaufes
betreffend Anmeldung und Wartezeit wurde
in 64 % mit „sehr gut“ und 33 % mit „gut“
beantwortet. Das Patientenfeedback zeigt
uns jedoch in Teilbereichen die Notwendigkeit
von Verbesserungen. Im
nächsten Jahr wird eine umfassende
Patientenbefragung
nach bereits vorliegenden
standardisierten Fragebögen
durchgeführt, die dann die
Basis für weitere Maßnahmen
bilden wird. ■
Kontakt:
OA Dr. Michaela Salzwimmer
Univ. Klinik für HNO
Tel.: 385 / 3465
E-Mail:
michaela.salzwimmer@klinikum-graz.at
Weitere Informationen im Internet unter:
www.gsund.net/gsundonline
März 2007
Menschen helfen Menschen