Editorial 17 - Zm-online

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50 Medizin Unverständliche Beipackzettel „seltener“ Überempfindlichkeitsreaktion mindestens eine Stunde überwacht werden. Deshalb warnen unter anderem die Nichtopioidanalgetika ohne antipyretische oder antiinflammatorische Wirkung den stärksten muskelrelaxierenden Effekt. In der Die Gebrauchsinformationen von Analge- Kassenärztlichen Vereinigungen davor, im Gebrauchsinformation wird gesondert der tika der drei WHO-Stufen liefern hinsicht- Notdienst solche intramuskulären Applika- Hinweis einer Beeinträchtigung des Reakti- lich der Nebenwirkungen interessante In- tionen vorzunehmen. onsvermögens gegeben [10]. formationen, die aber zum Teil eine geringe ■ Paracetamol aus der Gruppe der nicht externe Validität aufweisen. Die Einteilung der Häufigkeiten erfolgt wie für alle geliste- sauren antipyretischen Analgetika ist vor allem wegen seiner schmalen therapeuti- Opioidanalgetika ten Medikamente gesetzlich geregelt in vier schen Breite durch Überdosierung (mehr Die unerwünschten Arzneimittelwirkungen Gruppen: als vier Gramm pro Tag) gefährlich; sechs (UAW) der einzelnen Opioide auf WHO- ■ „In Einzelfällen“ – Wahrscheinlichkeit Gramm können für einen Erwachsenen töd- Stufen II und III sind weitgehend vergleich- des Auftretens der genannten Nebenwir- lich sein. „In Einzelfällen“ wird die Gefahr bar [10]. Das „häufigste“ Problem in der kung beträgt 1:1 000 000, der Agranulozytose aufgeführt. Paraceta- Langzeittherapie ist die Obstipation mit der ■ „selten“ – Wahrscheinlichkeit unter ei- mol weist Wechselwirkungen mit anderen Notwendigkeit zur regelmäßigen Laxanzi- nem Prozent, in der Schmerztherapie verwendeten Sub- engabe. Andere unerwünschte Arzneimit- ■ „gelegentlich“ – Auftreten in bis zu zehn stanzen (wie Carbamazepin) auf, die zur telwirkungen, wie Schwindel, Übelkeit, Mü- Prozent und Enzyminduktion in der Leber führen. Aus- digkeit, treten seltener auf, sind aber mit ■ „häufig“ – Auftreten in mehr als zehn wirkungen auf die Verkehrssicherheit erge- zehn bis 40 Prozent immer noch „häufig“. Prozent. ben sich nur indirekt. In der Regel tritt nach zwei bis drei Wochen Letztlich müssen Arzt und Patient den indi- ■ Metamizol hat eine höhere analgetische eine Toleranz ein, was für die Compliance viduellen Nutzen in Form einer Einzelent- Potenz als die anderen Nichtopioid- von Bedeutung ist. scheidung bestimmen. Nichtopioidanalgetika ■ Azetylsalizylsäure zählt zur Gruppe der sauren antipyretischen Analgetika der WHO- Stufe I. Längere Anwendung und höhere Dosen (zwei bis vier Gramm pro Tag) können „gelegentlich“ zentralnervöse Symptome wie Hörstörungen, Ohrensausen, Sehstörungen, Erbrechen, Schwindel oder Übelkeit auslösen und zu einer Leistungsbeeinträchtigung des Fahrers führen [7, 8]. ■ Ibuprofen wird hepatisch metabolisiert, Lange Fahrten mit dem Auto „schlagen“ manch einem auf den Rücken. Besser Gymnastik statt Schmerzmittel, wenn noch weiter gefahren werden soll. die inaktiven Metaboliten hauptsächlich renal eliminiert; eine eingeschränkte Nierenoder Leberfunktion verändert die Kinetik nicht. Ibuprofen kumuliert nach Mehrfachgabe nicht, sodass anders als bei Azetylsalizylsäure oder Paracetamol das Risiko einer tödlichen Vergiftung gering ist [8]. „In Einzelfällen“ treten psychotische Störungen, Fotos: MMW analgetika und wirkt spasmolytisch. Laut Beipackzettel besteht „in Einzelfällen“ die Schwache Opioide „selten“ Sehstörungen auf [9]. Gefahr einer Agranulozytose; allerdings In der Gruppe der schwach wirkenden ■ Diclofenac führt „gelegentlich“ zu zen- schätzen die schwedischen Behörden die Opioidanalgetika der WHO-Stufe II werden tralnervösen Störungen wie Kopfschmer- Inzidenz auf 1:1 000 bis 1:1 700. Trotz gu- in der Dauertherapie vorwiegend retar- zen, Müdigkeit, Benommenheit, Schwin- ter Wirkung wird die Nutzen-Schaden-Bi- dierte Formen eingesetzt. Nichtretardiert del; „in Einzelfällen“ zu Sehstörungen (Ver- lanz insgesamt negativ bewertet [11]. Aus- stehen Tropfen zur Verfügung, die zu Be- schwommen- oder Doppeltsehen), Krämp- wirkungen auf die Verkehrssicherheit erge- ginn in langsam ansteigender Menge zur fen oder Bewusstseinstrübung. Nach i. m. ben sich nur indirekt. Testung von Verträglichkeit und wirksamer Verabreichung sollte der Patient wegen ■ Flupirtin hat innerhalb der Gruppe der Dosis eingesetzt werden können. Als Be- zm 93, Nr. 17, 1. 9. 2003, (2094)
52 Medizin Empfehlungen für die Praxis ■ In der Einstellphase oder bei größeren Dosiskorrekturen der Opioidtherapie muss ein Fahrverbot ausgesprochen werden, da in solchen Therapiephasen Nebenwirkungen möglich sind, die auch die sensomotorische Leistungsfähigkeit betreffen. ■ Wenn in Ausnahmefällen, das heißt bei stabiler Einstellung auf Opioide und gutem Allgemeinzustand des Patienten, von einem generellen Fahrverbot Abstand genommen werden kann, muss eine sorgfältige Dokumentation gewährleistet sein (zum Beispiel Patientenausweis). ■ In Zweifelsfällen sollte sich der Patient einer Leistungsüberprüfung beim TÜV unterziehen. ■ Weisen Sie Ihren Patienten auf die besondere Gefahr bei zusätzlichem Alkoholkonsum hin. ■ Beachten Sie auch die Nebenwirkungen der Begleitmedikation. ■ Die Interaktion mit bestehender Dauermedikation wegen anderer chronischer Erkrankungen ist zu berücksichtigen (zum Beispiel Hypoglykämien bei Einnahme von Antidiabetika). darfsmedikation stellen sie für die Verkehrstüchtigkeit ein Risiko dar, weil bei gleicher Dosis unterschiedliche psychotrope Reaktionen möglich sind. ■ Tramadol ist als WHO-Stufe-II-Analgetikum das weltweit am häufigsten eingesetzte schwache Opioid. Als Nebenwirkungen treten „häufig“ Übelkeit und Schwindel auf, „gelegentlich“ Mundtrockenheit, Benommenheit, „selten“ Kreislaufreaktionen und Kollapsneigung [9]. Gefahren für die Verkehrssicherheit ergeben sich bei gegebener Verträglichkeit aber eher durch die Wechselwirkung mit anderen zentral wirksamen Medikamenten (SRI, MAO-Hemmern, Carbamazepin und mehr). Laut Beipackzettel kann das Reaktionsvermögen beeinträchtigt werden [9]. Zusammenfassung ■ Tilidin hat eine psychotrope Wirkung. Deshalb sollte – wie beim Tramadol – die Indikation besonders dann kritisch gesehen werden, wenn die Gefahr von Alkohol- oder Arzneimittelmissbrauch besteht. Zentralnervöse Reaktionen, wie Schwindel und Benommenheit, kommen „gelegentlich“ vor. Auch hier kann gemäß der Gebrauchsinformation das Reaktionsvermögen beeinträchtigt werden [9]. Starke Opioide Nach dem Straßenverkehrsgesetz ist seit 1998 ein Fahren unter Einfluss von ■ Cannabis, ■ Heroin, ■ Morphin, Analgetika können sich besonders im Rahmen von Selbst- und Dauermedikation negativ auf die Sicherheit im Straßenverkehr auswirken. Dies betrifft nicht nur Lenker eines Kraftfahrzeuges, sondern auch Fahrradfahrer oder Fußgänger. Ursächlich spielen psychotrope Wirkungen der Analgetika aller drei WHO-Stufen eine entscheidende Rolle. Die Beeinträchtigung kann sich zum Beispiel in Form von Müdigkeit, Sehstörungen, Schwindel, Muskelrelaxation oder Kreislaufreaktionen äußern. Andererseits stellen auch unbehandelte, starke Schmerzen ein großes Risikopotenzial dar, da sie ebenfalls die kognitive und psychomotorische Leistung vermindern können. In der Einstellphase oder bei Dosiskorrekturen einer Opioidtherapie muss der Arzt ein Fahrverbot aussprechen; besondere Vorsicht ist bei zusätzlicher Einnahme einer Begleit- oder Dauermedikation sowie einem gesteigerten Alkoholkonsum geboten. Letztlich bleibt die Analgetikaverordnung eine individuelle Entscheidung zwischen Arzt und Patient. ■ Kokain, ■ Amphetaminen und ■ Designer-Amphetaminen eine Ordnungswidrigkeit, die mit Bußgeld und Fahrverbot zu ahnden ist [12]. Eine Ausnahme stellen diejenigen Patienten dar, die von einem Arzt ein Medikament mit einer der oben aufgeführten (sonst verbotenen) Substanzen für eine konkrete Krankheit verschrieben bekommen [13]. Damit ist in erster Linie die Schmerztherapie mit starken Opioiden (WHO-Stufe III) gemeint. Reaktionszeiten wie bei Gesunden In Deutschland wurden 1996 in einer ersten Untersuchung an einem Fahrsimulator die Reaktionszeiten von 20 Schmerzpatienten mit Opioid-Dauertherapie unter anderem mit Patienten unter Benzodiazepinmedikation verglichen [16]. Es gab keine signifikanten Unterschiede; insbesondere die Reaktionszeiten waren gleich. Eine neuere Untersuchung mit 30 Patienten, die über mehr als vier Wochen mit einem Fentanylpflaster (mittlere Dosis 50 µg/Std.) behandelt wurden und in den letzten zwölf Tagen der Untersuchung keine Dosisänderung erfahren hatten, wurden mit 90 gesunden, gleichaltrigen Personen aus einer Zufallsstichprobe verglichen [18]. Dabei zeigten die Schmerzpatienten keine signifikante Einschränkung der kognitiven und psychomotorischen Fähigkeiten. Generell sollten Vorsichtsmaßnahmen (siehe Fazit) nicht nur für Schmerzpatienten gelten beziehungsweise hier besonders betont werden. Zu Unrecht würde die Behandlung dieser Patienten sonst mit weiteren unbegründeten Hindernissen erschwert. Dr. med. Wolfgang Sohn Dorfstr. 5 - 7 41366 Schwalmtal E-Mail: Wolf.Sohn@t-online.de Leser service Die Literaturliste können Sie in der Redaktion anfordern. Den Kupon finden Sie auf den Nachrichtenseiten am Ende des Heftes. zm 93, Nr. 17, 1. 9. 2003, (2096)
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