Editorial 17 - Zm-online

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einen Fall aus Ihrer Praxis auf
Bericht über unerwünschte Arzneimittelwirkungen
An die Arzneimittelkommission der Deutschen Zahnärzte BZAK/KZBV
Chausseestraße 13, 10115 Berlin
Bitte in Druckschrift ausfüllen
Pat. Init. Geburtsdatum Geschlecht Schwangerschaftsmonat:
m w
Graue Felder
nicht ausfüllen!
Beobachtete unerwünschte Wirkungen (Symptome, evtl. Lokalisation):
lebensbedrohlich: ja nein
aufgetreten am:
Dauer:
Arzneimittel/Werkstoff:
Dosis,
Menge
Appli-
kation
wegen
BfArM-Nr.
1.
2.
3.
4.
Vermuteter Zusammenhang mit dieses früher gegeben vertragen ggf. Reexposition
Arzneimittel ja nein ja nein neg. pos.
Allgemeinerkrankung:
behandelt mit:
Anamnestische Besonderheiten: Nikotin , Alkohol , Schwangerschaft , Kontrazeptiva , Arzneim. Abusus
Sonstiges:
Bekannte Allergien/Unverträglichkeiten
nein , ja gegen:
Verlauf und Therapie der unerwünschten Arzneimittelwirkung:
Ausgang der unerwünschten Arzneimittelwirkung:
wiederhergestellt wiederhergestellt mit Defekt noch nicht wiederhergestellt unbekannt Exitus
(gegf. Befund beifügen) Todesursache:
Weitere Bemerkungen (z. B. Klinikeinweisung, Behandlung durch Hausarzt/Facharzt, Befundbericht, Allergietestung etc.):
Bericht erfolgte zusätzlich an: BfArM , Hersteller , Arzneim.-Komm. Ärzte
sonstige
Beratungsbrief erbeten
Name des Zahnarztes Klinisch tätig? Datum:
(evtl. Stempel) ja nein
Unterschrift
Erklärung der Kontaktperson:
Zum Zwecke der Aufklärung des Vorkommnisses stimme ich der Weitergabe meines Namens sowie meiner Anschrift einschließlich Telefon- und ggf. Telefaxnummer
an den Hersteller bzw. an den Bevollmächtigten des Herstellers des Medizinproduktes zu.
Datum/Unterschrift
zm 93, Nr. 17, 1. 9. 2003, (2146)