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Letter to CMS - Medicaid Managed Care Policies - Agency for ...

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<strong>Agency</strong> For Health <strong>Care</strong> Administration<br />

<strong>Managed</strong> <strong>Care</strong> Organizations<br />

Grievances File Review Tool<br />

12 13 14 15 16 17 18 19 20<br />

Complete this Section <strong>for</strong> Standard Grievances Complete this Section <strong>for</strong> Expedited Grievances<br />

File # Case ID #<br />

Date of<br />

Written<br />

Resolution<br />

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Written<br />

Resolution<br />

# of<br />

Notice w/in 90<br />

Extension<br />

Days <strong>to</strong><br />

Days of Receipt<br />

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Resolve<br />

or w/in 14 Days<br />

of Date of<br />

Extension<br />

Date of<br />

Written<br />

Resolution<br />

Notification<br />

# of<br />

Extension<br />

Days <strong>to</strong><br />

Notification Sent<br />

Resolve<br />

Reasonable<br />

Ef<strong>for</strong>t Oral<br />

Notice<br />

Written<br />

Resolution<br />

Notice w/in 72<br />

Hours or w/in 14<br />

Days of Date of<br />

Extension<br />

1 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

2 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

3 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

4 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

5 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

6 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

7 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

8 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

9 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

10 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

11 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

12 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

13 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

14 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

15 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

16 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

17 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

18 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

19 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

20 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

21 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

22 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

23 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

24 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

25 Y N N/A Y N Y N N/A Y N Y N<br />

<strong>Managed</strong> <strong>Care</strong> Organizations Page 5<br />

Grievance File Review Tool F1_03_10<br />

Florida <strong>Medicaid</strong>

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