Medicina Clínica 1950 (pdf) - Museo Archivo Histórico | SEN ...

To¡¡o XV
llúm. 5 - 1950 J. J. B rRcra. -_ Operación de Ebin 369
El enfermo, que fué visto por vez primera en l8 de
junio, fué tratado con cura búlgara y parpanit, sin haber
obtenido ninguna me¡oría ostensible. En vista- de ello se
Ie-propone la operación de Ebin, eue es aceptada.
Laminectomía de las vértebras cérvicales Ii, III y IV.
Sección entre los mielómeros IV y V según la técnica
de Ebin, seccionando el haz piramidal crizado del lado
delecho y el directo del lado ilquierdo.
Postoperatorio sin complicaciones. No hubo ¡etención
de orina más que los dos primeros días. La recuperación
motora del brazo derecho se inició al tercer día. El
temblor ha desaparecido por completo. En el lado ízquierdo
presenta los mismos caracieres que antes de la
intervención. Por ello el enfermo solicita ser intervenido
de ese lado, lo que, por el momento, se demora-
Caso 2." F.. R. P., de 42 añ,os, casado, natural de Alboraya,
vecino de Valencia, mecánico. A los 21 años se
notó indispuesto un día, haciendo el servicio militar y
estando con permiso en su pueblo. Después de dos días
de encamamiento se le trasladó al Hospital Militar en
donde hicieron varios diagnósticos, el definitivo, de encefalitis
de van Economo. Apenas podía moverse, pasado
el período febril y tenía una intensa sialorrea que cesó
con la escopolamina, que en cambio no tuvo acción sobre
los demás síntomas que entonces se iniciaron: torpeza
de movimientos, rigidez y temblor.
En Ia actualidad se aprecia una gran hipertonia en los
cuatro miemb_ros, especialmente en los superiores. Signo
d'e Ia rueda dentada más acentuado en el lado izquierío;
¡sflejos tendinoperiósticos exaltados. No reflejos prto.
lógicos; amimia; sensibilidad normal. por lo dá*ás, nada
anormal.
En vista de los escasos resultados de los tratamientos
farmacológicos se plantea la indicación operatoriu, qo" ".
aceptadn. Tras la laminectomía de ¡ns C. II, ÍI y IV
se practica la sección del haz piramidal cruzado deiecho
y del.directo- izquierdo, gntre lós mielómeros tV y i, siguiendo
la técnica de Ebin.
N9 hay retención de orina. Los movimientos del brazo
derecho se inicimr - al tercer _día, recuperándose- nípidamente.
N9 t_t"v rigidez ni tembloí "tr *i r"áo áár"-.iio.
En -el- izq-uierdo no ap¿*ecen influenciados. No g"ii".k¡
en lado derecho.
No es necesario que subrayemos, frente a un au_
ditorio tan habituado a tratar síndromes post-encefalíticos,
la extraordinaria importancia de estos resultados
señalados po,r primerá vez por EBrN y {ue,
con los casos que acabo de exponerih" podidá confirmar
- plenamente. Ciertamente que aigunos parkinsonianos
se mejoran con los iratam-ientos iarmacológicos
clásicos, y hasta parecen relativamente
felices y resignados con su enfermedad. pero
¡cuántas veces nos hemos sentido impotentes frente
a estos pobres enfermos al comprobai que, uno tras
otro, todos los remedios usuales les repórtaban poco
o ningún alivio ! Realmente, si ulteriores obsérvaciones_
siguen demostrando la eficacia de la operación
de EerN ella habrá traído una justificada esperanza
que venga a clarear el sombrío horizonte del
porvenir del parkinsoniano.
Pero no es precisamente de estos logros de lo
que quería hablaros hoy, sino de lo que ellos suponen
de profundo cambio en nuestras ideas sobre la
vía piramidal.
Ciertamente, que, como es sabido, las ideas clásicas
acerca de ,la vía piramidal habían sufrido un
notable cambio. Desde que LASSnT demostró que
mientras el número de células piramidale$ era aproximadamente
de 35,000 y el de las fibras de las pirá-
mides bulbares era de cerca de 1.000,00e quedó au.
tomáticamente demostrado que todas las hbras de
lá vía piramidal no podían proceder de las células
de Bsrz. Se afirmó que los cilindro-ejes de éstas
representaban apenas un 5 por 100 de las fibras de
una pirámide y que eran precisamente las más
gruesas, mielinizadas, de más de ll micras de diámetro.
El resto de las frbras piramidales tenían necesariamente
que proceder de campos extrapiramidales.
Pero cualquiera que fuese el origen de la vía
piramidal hubiera podido seguirse pensando que
era la vía de la , de no haberse
realizado la sección de la misma en el chimpancé
y dernostrado que, tras ella, podían seguir
realizándose movimientos equivalentes a los que en
el hombre llamamos voluntarios. Quedaba la duda
de si lo propio ocurriría en el hombre. Con las intervenciones
que nos ocupan la cuestión ha de ser
respondida afirmativamente. Claro está que las secciones
unilaterales no tendrían un valor definitivo
desde que sabemos que cada hemisferio, si bien se
encuentra principalmente en conexión con la mitad
opuesta del cuerpo, no deja de hallarse conectado,
y de un modo que los ataques jacksonianos del tipo
prefrontal o parietal demuestran bien claramente,
con la mitad ipsilateral. Pudiera por ello alegarse
que es la vía piramidal del lado que permanece intacto,
la que conduce los impulsos volitivos hacia el
lado afectado por la sección. Pero el caso de la
doble sección realizado por ErtN y que hemos ci.
tado más arriba, hace inaceptable esa explicación.
Los impulsos habrían de ser conducidos por los haces
que quedan intactos: el haz piramidal ventrolateral
de Déjérine, el retículo'espinal, el vestíbuloespinal,
el üecto-espinal. Pero lo más probable es
que tengamos que renunciar a nuestras concepciones
tradicionales y admitir que la médula, como eI
oerebro, es capaz de adaptarse a las nuevas condiciones
que le crea la piramidotomía creando nuevos
esquemas funcionales que no preexisten en el
sujeto sano.
Ahora bien: ¿De qué manera actúa la piramidotomía?
Por lo que respecta al temblor, la respuesta
parece fácil. Podríamos admitir sin difrcultad con
Bucv que son las células de Betz las causantes del
mismo en los enfermos parkinsonianos y que por
lo tanto con la piramidotomía, desconectamos aque,
llas células de las de las columnas ventrales de la
médula, impidiendo la aparición de aquél. Pero ¿y
la rigidez? Ya sabemos que no es imputable a la
vía piramidal la producción de la misma co,mo ha
quedado demostrado ya en 1935 con las experiencias
de Seneu Towrn y Manrolr HlNrs. Y que es a
las vías extrapiramidales a las que hay que arribuir
la espasticidad. Ahora bien: es sabido que la
lesión simultánea de las áreas 4 y 6 determina un
cuadro espástico permanente, lo propio que la lesión
aislada del área 6. Por consiguiente, mientras
el área 4, con sus elementos estrictamente piramidales
-aparte de otros que no lo son, como se deduce
de las mediciones de L¿sspK ya citadas- s€r.