12.07.2015 Views

Richtlijn Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing - REP-Online

Richtlijn Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing - REP-Online

Richtlijn Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing - REP-Online

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Bijlage 2De verwijsbriefGericht aan:…………………………………………………………………………………….Kopie aan: ……………………………………………………………………………………..Personalia patiëntNaam: …………………………………………………………………………………………Adres: ………………………………………………………………………………………….Postcode <strong>en</strong> woonplaats: ……………………………………………………………………Geboortedatum: ………………………………………………………………………………Gegev<strong>en</strong>sHulpvraag: ……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..Diagnose: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Visus OD m.c.: ………………sf: ………………cyl: ………………as: …………………....Visus OS m.c.: ………………sf: ………………cyl: ………………as: …………………....Gezichtsveld OD (kopie bijgevoegd)Gezichtsveld OD (kopie bijgevoegd)Media OD: ……………………………………………………………………………………..OS: ……………………………………………………………………………………..Fundi OD: ……………………………………………………………………………………..OS: ……………………………………………………………………………………..Medicatie: ……………………………………………………………………………………..Prognose: ……………………………………………………………………………………..Bijzonderhed<strong>en</strong>: ………………………………………………………………………………Overige aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, relevant voor beleid bij <strong>revalidatie</strong>: …………………………….…………………………………………………………………………………………………..119

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!