Richtlijn Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing - REP-Online
Richtlijn Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing - REP-Online
Richtlijn Visusstoornissen, revalidatie en verwijzing - REP-Online
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Bijlage 2De verwijsbriefGericht aan:…………………………………………………………………………………….Kopie aan: ……………………………………………………………………………………..Personalia patiëntNaam: …………………………………………………………………………………………Adres: ………………………………………………………………………………………….Postcode <strong>en</strong> woonplaats: ……………………………………………………………………Geboortedatum: ………………………………………………………………………………Gegev<strong>en</strong>sHulpvraag: ……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..Diagnose: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Visus OD m.c.: ………………sf: ………………cyl: ………………as: …………………....Visus OS m.c.: ………………sf: ………………cyl: ………………as: …………………....Gezichtsveld OD (kopie bijgevoegd)Gezichtsveld OD (kopie bijgevoegd)Media OD: ……………………………………………………………………………………..OS: ……………………………………………………………………………………..Fundi OD: ……………………………………………………………………………………..OS: ……………………………………………………………………………………..Medicatie: ……………………………………………………………………………………..Prognose: ……………………………………………………………………………………..Bijzonderhed<strong>en</strong>: ………………………………………………………………………………Overige aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, relevant voor beleid bij <strong>revalidatie</strong>: …………………………….…………………………………………………………………………………………………..119