Ştiinţe <strong>Medicale</strong>și este drastic redusă <strong>de</strong> antibioterapia premergătoare,situaţie în care este recomandată amânarea prelevăriipentru cel puţin 2 săptămâni <strong>de</strong> la sistarea tratamentuluiantibacterian (A3) [12]. Urina, sputa și prelevările<strong>de</strong> la orice poartă <strong>de</strong> intrare posibilă sunt necesarepentru <strong>de</strong>tectarea focarului primar <strong>de</strong> infecţie. Eșeculhemoculturii va impune recurgerea la puncţia disculuiintervertebral. Procedura este realizată sub anestezieși ghidaj radiologic (TC) [3], cu o rată <strong>de</strong> succes <strong>de</strong>60-70% [9]. Ca și hemocultura, puncţia discală esteprejudiciată <strong>de</strong> antibioterapia premergătoare [12, 24]și <strong>de</strong>pin<strong>de</strong>, în mare măsură, <strong>de</strong> calitatea materialuluiprelevat [12]. Daca prima puncţie disco-vertebrală sedove<strong>de</strong>ște a fi negativă, se recomandă repetarea procedurii.Biopsia <strong>de</strong>schisă este necesara, în caz <strong>de</strong> eșecal puncţiei percutane sau al tratamentului empiric[19]. Investigaţiile serologice nu sunt recomandatedin cauza ratei <strong>de</strong> succes mici a acestora [24].Imagistica. Pensarea spaţiului intervertebral,scleroza subcondrală progresivă, în asociere cu creșterea<strong>de</strong>nsităţii ţesutului osos adiacient [21], sunt semnesugestive pentru spondilodiscită la radiografia <strong>de</strong> ansamblu,în timp ce lărgirea umbrei psoasului, mediastinuluisau a spaţiului retroperitoneal este un semn <strong>de</strong>extin<strong>de</strong>re a infecţiei spre ţesuturile paravertebrale. Înprimele 2 săptămâni, la 50% din pacienţii [12] investigaţicu ajutorul TC se evi<strong>de</strong>nţiază hipo<strong>de</strong>nsitatea șipensarea discului intervertebral afectat, eroziile lamineivertebrale și a corpului vertebral, e<strong>de</strong>mul ţesuturilormoi [23]. Administrarea contrastului va facilitaevi<strong>de</strong>nţierea infiltraţiilor și colecţiilor lichidiene paravertebrale.RMN este o metodă <strong>de</strong> elecţie pentru <strong>de</strong>pistareatimpurie a modificărilor din spondilodiscita bacteriană[9, 12, 25]. Prezenţa inflamaţiei paraspinale sau epidurale(sensibilitate 97,7%), contrastarea discului intervertebralîn regim T1 (sensibilitate 95,4%), hiperintensităţiisau intensităţi lichidiene în discul intervertebralîn secvenţele T2 ale RMN (sensibilitate 93,2%), eroziunileși <strong>de</strong>strucţiile cel puţin ale unei lamine terminalevertebrale (sensibilitate 84,1%) [26], sunt markerii imagisticifi<strong>de</strong>li ai spondilodiscitei. Localizarea anterioară amodificărilor imagistice pentru spondilodiscita spontanăși localizarea posterioară pentru cea postoperatorieeste o legitate frecventă [6].Scintigrafia nu este metoda <strong>de</strong> selecţie [27], însăunii autori o consi<strong>de</strong>ră utilă în diagnosticul spondilodiscitelor,în special la bătrâni[23]. Utilitatea extremăa PET cu 18-F FDG (18-fluorin fluoro<strong>de</strong>oxiglucoză)în relevarea procesului inflamator din corpul vertebral[3] este redusă <strong>de</strong> costul acestei meto<strong>de</strong> și <strong>de</strong> incapacitateaei <strong>de</strong> a diferenţia între un proces inflamator șiunul tumoral [27].Diagnostic diferenţial. Diferenţierea dintre spondilodiscităși modificările <strong>de</strong>generative <strong>de</strong> tip Modic I115este uneori dificilă [28], dată fiind similitudinea datelorimagistice și clinice [28]. Hiperintensităţile lichidieneintradiscale în secvenţele T2, eroziunile și distrucţiunilelaminei terminale și formarea colecţiilor paravertebrale[26] compun tabloul RMN, care ne va îndrepta sprediagnosticul <strong>de</strong> spondilodiscită, dată fiind raritatea genezei<strong>de</strong>generative a unor asemenea modificări. RMNcu difuziune și PET cu F-18 FDG sunt utile în acestcontext prin relevarea modificărilor inflamatorii cuaspect hiperintens, în primul caz, și modificări hipermetabolice,în cel <strong>de</strong>-al doilea [3]. Combaterea datelorimagistice cu cele clinice (dureri cu ritm inflamator, febră,transpiraţii) și <strong>de</strong> laborator (creșterea VSH și PCR)va amplifica potenţialul <strong>de</strong> discriminare între cele douăpatologii. Diagnosticul <strong>de</strong> spondilodiscită uneori esteevocat și în contextul unei leziuni <strong>de</strong> altă natură <strong>de</strong>câtcea infecţioasă, cum ar fi cazul spondilartropatiilor seronegative,printre care spondilita anchilozantă [29] șicea enteropatică [30].Tratament. Elementele esenţiale ale unui tratament<strong>de</strong> succes al spondilodiscitei sunt fixarea segmentuluiafectat al coloanei vertebrale, antibioterapiași (în funcţie <strong>de</strong> severitatea maladiei) <strong>de</strong>bridarea și<strong>de</strong>compresia canalului spinal [3]. Având ca punct <strong>de</strong>sprijin rezultatul bacteriologiei, selectarea antibioticuluipentru fiecare grup terapeutic va fi ghidată <strong>de</strong>profilul farmacocinetic, capacitatea <strong>de</strong> penetrare înţesutul discal și osos, calea <strong>de</strong> administrare, toxicitateși cost. Capacitatea <strong>de</strong> difuziune în nucleul pulpos vafavoriza selectarea aminoglicozi<strong>de</strong>lor, biodisponibilitateaorală mai mare va <strong>de</strong>termina selectarea cloxacilinei,ototoxicitatea mai mică – alegerea netilmicinei,iar nefrotoxicitatea mare și utilizarea dificilă – <strong>de</strong>zavantajareavancomicinei [31]. Durata antibioterapieiparenterale trebuie ajustată în funcţie <strong>de</strong> nivelul proteineiC-reactive [25] sau <strong>de</strong> starea clinică [3]. Duratatratamentului oral cu antibiotice este <strong>de</strong> la 6 săptămânipână la 3 luni pentru spondilodiscitele nespecifice[14] și <strong>de</strong> 2 ori mai lungă [18], putând ajungepână la un an [10] în cazurile tuberculoase. Colecţiileparavertebrale uneori vor solicita drenare percutanăsau chirurgicală. Tratamentul chirurgical este necesarrareori – doar în cazurile în care este prezentă instabilitateavertebrală [14, 20], <strong>de</strong>ficit neurologic progresiv[14, 16], eșecul tratamentului conservativ [3] sausindromul cozii <strong>de</strong> cal [16]. Profilaxia antibacterianăa spondilodiscitelor este imperativă după orice intervenţiechirurgicală intradiscală.Pronostic. Simptomele reziduale pot persistaatât după tratamentul conservativ, cât și după celchirurgical al spondilodiscitelor. Rata <strong>de</strong> recurenţă aspondilodiscitei a fost între 0% și 7% [32]. Rezultatelenefavorabile sunt legate <strong>de</strong> complicaţiile septice [11],fiind mai frecvente la pacienţii cu un fundal premorbid,cum ar fi diabetul zaharat [33].
116ConcluziiSpondilodiscita este o problemă a cărei importanţă,pe <strong>de</strong> o parte, este subestimată sau omisă frecvent,iar pe <strong>de</strong> altă parte, se agravează pe an ce treceîn contextul unei sporiri a numărului intervenţiilorchirurgicale pe coloana vertebrală cat și a pon<strong>de</strong>riipersoanelor vârstnice și imunocompromise.Diagnosticul spondilodiscitelor este uneori dificilși cunoașterea particularităţilor clinice, precum șia formelor atipice este indispensabilă pentru stabilireaunui diagnostic corect și timpuriu. Pe primul plan înstabilirea diagnosticului discitelor se situează examenulimagistic (RMN) și cel bacteriologic.La temelia unui tratament eficient al spondilodiscitelorîntot<strong>de</strong>auna se va afla examenul microbiologic,iar în cazurile în care acesta eșuează, tratamentul va fiajustat în funcţie <strong>de</strong> etiologia cea mai probabilă a maladiei,<strong>de</strong>dusă din situaţia clinică prezentă și ghidată<strong>de</strong> rezultatele studiilor clinice prece<strong>de</strong>nte.Bibliografie1. Espersen F., Thamdrup Rosdahl V. et al. Changingpattern of bone and joint infections due to Staphylococcusaureus: study of cases of bacteremia in Denmark, 1959–1988.Rev. Infect. Dis., 1991; 13:347–358.2. Gouliouris T., Brown N.M. Spondylodiscitis: updateon diagnosis and management. J. Antimicrob. Chemother.,2010; 65, suppl. 3: iii11-24.3. Sobottke R., Fatkenheuer G. et al. Current diagnosisand treatment of spondylodiscitis. Dtsch. Arztebl. Int.,2008; 105:181-187.4. Jensen A.G. et al. Bacteremic Staphylococcus aureusSpondylitis. Arch. Intern. Med., 1998; 158(5):509-517.5. Kutlay M., et al. Antibiotic and hyperbaric oxygentherapy in the management of post-operative discitis. Un<strong>de</strong>rseaHyperb. Med., 2008; 35(6):427-440.6. Dufour V. et al. Comparative study of postoperativeand spontaneous pyogenic spondylodiscitis. Seminars in arthritisand rheumatism, 2005; 34(5):766-771.7. Veillard É. et al. Régression rapi<strong>de</strong> <strong>de</strong>s abcès paravertébrauxet <strong>de</strong>s épidurites au cours <strong>de</strong> l’évolution <strong>de</strong>s spondylodiscitesà germes banals. À propos <strong>de</strong> 16 spondylodiscites évaluéesen IRM. Revue du Rhumatisme, 2000; 67(3):219-228.8. Kroot E.J.A. and J.M.W.G. Wouters. An unusualcase of infectious spondylodiscitis. Rheumatology, 2007;46(8):1296.9. Ben Taarit C., S. Turki, and H. Ben Maiz Infectiousspondylitis. Study of a series of 151 cases. Acta Orthop. Belg.,2002; 68(4):381-387.10. Faella F.S. et al. Non post-operative spondylodiskitis.Our experience during the period 1990-2001. Infez. Med.,2002; 10(3):157-162.11. Fica A. et al. Spondylodiscitis. Analysis of 25 cases.Rev. Med. Chil., 2003; 131(5):473-482.12. Societé <strong>de</strong> Pathologie Infectieuse <strong>de</strong> LangueFrancaise (SPILF), Recommandations pour la pratiqueclinique: Spondylodiscites infectieuses primitives et secondaireun à geste intra-discal, sans mise en place <strong>de</strong>Buletinul AŞMmatériel. Mé<strong>de</strong>cine et maladies infectieuses, 2007;37(9):573-583.13. Colmenero J.D. et al. Pyogenic, tuberculous, and brucellarvertebral osteomyelitis: a <strong>de</strong>scriptive and comparative studyof 219 cases. Ann. Rheum. Dis., 1997; 56(12):709-715.14. Butler J. et al. Nontuberculous Pyogenic Spinal Infectionin Adults: A 12-Year Experience From a Tertiary ReferralCenter. 2006; 31:2695-2700.15. Hadjipavlou A. G. et al. Hematogenous pyogenicspinal infections and their surgical management. Spine,1976;25(13):1668-1679.16. Asamoto S. et al. Spondylodiscitis: diagnosis andtreatment. Surgical neurology, 2005; 64(2):103-108.17. Morrison R. and J. Naktin. Bacteremia, vertebraldiskitis, and osteomyelitis in a man with cirrhosis. JAAPA,2009; 22(5):36, 38-9.18. Belghali S. et al. Les spondylodiscites infectieuses(SPDI) a germes banals: Étu<strong>de</strong> comparative avec les SPDIa germes spécifiques. Revue du rhumatisme, 2006; 73(10-11):1126.19. Goven<strong>de</strong>r S. Spinal infections. J. Bone Joint Surg.Br., 2005; 87-B(11):1454-1458.20. Han Lei, Keiserrudin M. Altaf, and J.P. L. Atypicalpresentation of spontaneous discitis: case report. Surgical neurology,2004; 61(2):142-143.21. Kemp H.B.S. et al. Pyogenic infections occurringprimarily in intervertebral discs. J. Bone Joint Surg. Br.,1973; 55-B(4):698-714.22. Legrand E. et al. Stratégie diagnostique et principesthérapeutiques au cours <strong>de</strong>s spondylodiscites infectieusesbactériennes. Revue du Rhumatisme, 2006; 73(4):373-379.23. Lam K.S. and J.K. Webb. Discitis. Hosp. Med.,2004; 65(5):280-6.24. Grados F. et al. Suggestions for managing pyogenic(non-tuberculous) discitis in adults. Joint Bone Spine, 2007;74(2):133-139.25. Ahmed R. et al. Étu<strong>de</strong> <strong>de</strong>s spondylodiscites infectieusesau CHU d’Amiens sur une pério<strong>de</strong> <strong>de</strong> 5 ans. La Revue<strong>de</strong> me<strong>de</strong>cine interne, 2002; 23(Supplement 5):582.26. Le<strong>de</strong>rmann H.P. et al. MR Imaging Findings in SpinalInfections: Rules or Myths? Radiology, 2003; 228(2):506-514.27. De Winter F. et al. Fluorine-18 Fluoro<strong>de</strong>oxyglucose-PositronEmission Tomography: A Highly Accurate ImagingModality for the Diagnosis of Chronic MusculoskeletalInfections. J. Bone Joint Surg. Am., 2001; 83(5):651-660.28. Rahme R. and R. Moussa. The Modic VertebralEndplate and Marrow Changes: Pathologic Significance andRelation to Low Back Pain and Segmental Instability of theLumbar Spine. Am. J. Neuroradiol., 2008; 29(5):838-842.29. Kabasakal Y., S.L. Garrett, and A. Calin. The epi<strong>de</strong>miologyof spondylodiscitis in ankylosing spondylitis – acontrolled study. Rheumatology, 1996; 35(7):660-663.30. Calin A. and D. Robertson. Spondylodiscitis and pseudarthrosisin a patient with enteropathic spondyloarthropathy.Annals of the Rheumatic Diseases, 1991; 50(2):117-119.31. Senneville E. et al. Bon usage <strong>de</strong> la teicoplaninedans les infections ostéoarticulaires. Med. Mal. Infect., 2004;1(Suppl):99-102.
- Page 4 and 5:
Ştiinţe Medicale3S U M A RS U M M
- Page 6 and 7:
Ştiinţe Medicale5Svetlana Pleșca
- Page 8 and 9:
Ştiinţe Medicale7M. Gavriliuc, C.
- Page 10 and 11:
Ştiinţe Medicaleproceselor de tro
- Page 12 and 13:
Ştiinţe Medicaletotal de 43 de î
- Page 14 and 15:
Ştiinţe MedicaleTotodată, calita
- Page 16 and 17:
Ştiinţe Medicaleurologul se situe
- Page 18 and 19:
Ştiinţe Medicale172. Disfuncţie
- Page 20 and 21:
Ştiinţe Medicale19Nr.pacienţi123
- Page 22 and 23:
Ştiinţe Medicaleprin prezenţa de
- Page 24 and 25:
Ştiinţe Medicalesibile DAI. Totu
- Page 26 and 27:
Ştiinţe MedicaleRezumatLeziunile
- Page 28 and 29:
Ştiinţe Medicalemm a structurilor
- Page 30 and 31:
Ştiinţe MedicaleBibliografie1. Be
- Page 32 and 33:
Ştiinţe Medicalestructuri (Mosque
- Page 34 and 35:
Ştiinţe Medicalemai evident la pa
- Page 36 and 37:
Ştiinţe Medicalecordarea muscular
- Page 38 and 39:
Ştiinţe MedicaleConcluzii1. Tonus
- Page 40 and 41:
Ştiinţe MedicaleTulburările moș
- Page 42 and 43:
Ştiinţe Medicale41lui cerebral cr
- Page 44 and 45:
Ştiinţe Medicalecate valvulopatii
- Page 46 and 47:
Ştiinţe Medicalecundară stresulu
- Page 48 and 49:
Ştiinţe Medicaleriscul de tromboe
- Page 50 and 51:
Ştiinţe Medicaletre negroizi este
- Page 52 and 53:
Ştiinţe Medicaleand risk of strok
- Page 54 and 55:
Ştiinţe MedicaleSunt descrise câ
- Page 56 and 57:
Ştiinţe Medicaleră. Evenimente c
- Page 58 and 59:
Ştiinţe Medicaledin diferite grup
- Page 60 and 61:
Ştiinţe Medicale59Printre pacien
- Page 62 and 63:
Ştiinţe Medicaletivării medicine
- Page 64 and 65:
Ştiinţe Medicaleelectroencefalogr
- Page 66 and 67: Ştiinţe MedicaleCLASIFICAREA ȘI
- Page 68 and 69: Ştiinţe Medicaleample ce permit s
- Page 70 and 71: Ştiinţe Medicalede diluţie este
- Page 72 and 73: Ştiinţe MedicaleMONITORIZAREA AMB
- Page 74 and 75: Ştiinţe Medicaleditate algică -
- Page 76 and 77: Ştiinţe Medicale5. Fagard R. H. S
- Page 78 and 79: Ştiinţe MedicaleCrizele psihogene
- Page 80 and 81: Ştiinţe Medicale7. Embolia pulmon
- Page 82 and 83: Ştiinţe Medicale81unui sindrom de
- Page 84 and 85: Ştiinţe MedicaleMateriale și met
- Page 86 and 87: Ştiinţe MedicaleExamenul radiolog
- Page 88 and 89: Ştiinţe Medicaledescriere statist
- Page 90 and 91: Ştiinţe Medicale13. Friston K. J.
- Page 92 and 93: Ştiinţe MedicaleMONITORINGUL VIDE
- Page 94 and 95: Ştiinţe MedicaleEPILEPSIA VASCULA
- Page 96 and 97: Ştiinţe Medicaleseul EEG normal n
- Page 98 and 99: Ştiinţe Medicale1. Diminuarea flu
- Page 100 and 101: Ştiinţe MedicaleÎn baza celor ex
- Page 102 and 103: Ştiinţe Medicalede pacienţi cu P
- Page 104 and 105: Ştiinţe Medicale103erau de vârst
- Page 106 and 107: Ştiinţe Medicaleной или ч
- Page 108 and 109: Ştiinţe Medicale107acută a subst
- Page 110 and 111: Ştiinţe Medicale17 . Welch K.M.A.
- Page 112 and 113: Ştiinţe Medicalebărbaţi și 19
- Page 114 and 115: Ştiinţe MedicaleMascoli N., Milan
- Page 118 and 119: Ştiinţe Medicale32. Linhardt O. e
- Page 120 and 121: Ştiinţe Medicaleconfirma afectare
- Page 122 and 123: Ştiinţe MedicaleSNV, alături de
- Page 124 and 125: Ştiinţe MedicaleIEV la bolnavii c
- Page 126 and 127: Ştiinţe Medicalesystem in patient
- Page 128 and 129: Ştiinţe MedicaleSET, precum și b
- Page 130 and 131: Ştiinţe MedicaleDupă cum se vede
- Page 132 and 133: Ştiinţe MedicaleIMPACTUL DURERII
- Page 134 and 135: Ştiinţe MedicaleLa circa 20% din
- Page 136 and 137: Ştiinţe Medicalerolul important a
- Page 138 and 139: Ştiinţe Medicalemenele vertebrone
- Page 140 and 141: Ştiinţe MedicaleDiagnostic. Mielo
- Page 142 and 143: Ştiinţe MedicalePATOLOGIADISCOVER
- Page 144 and 145: Ştiinţe Medicaleîndelungată a a
- Page 146 and 147: Ştiinţe MedicaleROLUL FACTORULUIS
- Page 148 and 149: Ştiinţe MedicaleExistă studii ex
- Page 150 and 151: Ştiinţe MedicaleDEPRESIA LA PACIE
- Page 152 and 153: Ştiinţe MedicaleDepistarea depres
- Page 154 and 155: Ştiinţe Medicalepe timp foarte sc
- Page 156 and 157: Ştiinţe MedicaleB. La nivelul C5,
- Page 158 and 159: Ştiinţe MedicaleMANIFESTĂRILENEU
- Page 160 and 161: Ştiinţe MedicaleРезюмеПр
- Page 162 and 163: Ştiinţe MedicaleChiar din stadiil
- Page 164 and 165: Ştiinţe MedicaleBibliografie1. Mi
- Page 166 and 167:
Ştiinţe Medicaleasigură investig
- Page 168 and 169:
Ştiinţe Medicale167ParametriiPEMP
- Page 170 and 171:
Ştiinţe MedicaleConsecinţele dem
- Page 172 and 173:
Ştiinţe Medicalecu evoluţie ulte
- Page 174 and 175:
Ştiinţe Medicale173NEUROPEDIATRIE
- Page 176 and 177:
Ştiinţe MedicaleConsecinţele neu
- Page 178 and 179:
Ştiinţe MedicaleHiperactivitatea
- Page 180 and 181:
Ştiinţe MedicaleRezumatÎn lucrar
- Page 182 and 183:
Ştiinţe Medicale▪Coeficienţii
- Page 184 and 185:
Ştiinţe Medicale• Evoluţia cot
- Page 186 and 187:
Ştiinţe MedicaleCoeficienţii de
- Page 188 and 189:
Ştiinţe Medicale17. Осколк
- Page 190 and 191:
Ştiinţe Medicale189Conform testel
- Page 192 and 193:
Ştiinţe Medicaleimportant în pat
- Page 194 and 195:
Ştiinţe Medicale193neuroprotector
- Page 196 and 197:
Ştiinţe MedicaleEFICIENŢA СLONA
- Page 198 and 199:
Ştiinţe Medicale197Tabelul 3Modif
- Page 200 and 201:
Ştiinţe Medicale199NEUROCHIRURGIE
- Page 202 and 203:
Ştiinţe MedicaleComplicațiile EA
- Page 204 and 205:
Ştiinţe MedicaleCT perfuzie sau R
- Page 206 and 207:
Ştiinţe Medicalegelui lichid au u
- Page 208 and 209:
Ştiinţe MedicaleConcluziiPuncţia
- Page 210 and 211:
Ştiinţe Medicalecienţi operaţi
- Page 212 and 213:
Ştiinţe Medicale1. Leziuni cu dis
- Page 214 and 215:
Ştiinţe Medicalegaţi prin TC lom
- Page 216 and 217:
Ştiinţe MedicaleStudiul efectuat
- Page 218 and 219:
Ştiinţe MedicaleMonitoringul neur
- Page 220 and 221:
Ştiinţe Medicalecal stimulation o
- Page 222 and 223:
Ştiinţe Medicale221a malformaţii
- Page 224 and 225:
Ştiinţe MedicaleAmeliorarea evide
- Page 226 and 227:
Ştiinţe Medicalebral Angiomas: Ad
- Page 228 and 229:
Ştiinţe Medicalecervical în Clin
- Page 230 and 231:
Ştiinţe Medicaleclusiv efectuarea
- Page 232 and 233:
Ştiinţe Medicaletralaterală. Lez
- Page 234 and 235:
Ştiinţe Medicalethe making of a t
- Page 236 and 237:
Ştiinţe MedicaleReaction Level Sc
- Page 238 and 239:
Ştiinţe Medicale237REABILITAREA N
- Page 240 and 241:
Ştiinţe Medicalemări datele cant
- Page 242 and 243:
Ştiinţe Medicaleţilor motoare, a
- Page 244 and 245:
Ştiinţe MedicaleAstfel, tehnica d
- Page 246 and 247:
Ştiinţe Medicalegramul de recuper
- Page 248 and 249:
Ştiinţe Medicaleîntrerupt. Bolna
- Page 250 and 251:
Ştiinţe Medicale249MATERIAL DIDAC
- Page 252 and 253:
Ştiinţe Medicalevrisme, malforma
- Page 254 and 255:
Ştiinţe Medicale253evidenţiază
- Page 256 and 257:
Ştiinţe MedicaleFig. 4 c. Forma a
- Page 258 and 259:
Ştiinţe MedicaleConcluzii. Au fos
- Page 260 and 261:
Ştiinţe Medicaleanterior poate s
- Page 262 and 263:
Ştiinţe Medicalezaro, Margaret L.
- Page 264 and 265:
Ştiinţe Medicaleseptico-purulente
- Page 266 and 267:
Ştiinţe MedicaleMembrul corespond
- Page 268 and 269:
Ştiinţe Medicale267Recomandări p