Ştiinţe Medicale - Academia de Ştiinţe a Moldovei

Ştiinţe Medicaleriscul de tromboembolie rămâne înalt chiar și înafara fazei acute la bolnavii cu disfuncţie miocardicăpersistentă, IC congestivă sau FA.Hipertiroidia severă și, în special, tireotoxicozaeste însoţită de FA la aproximativ 15% dinpacienţi [24]. Incidenţa este mai mare la persoanele>65 ani, fapt explicat prin corelaţia dintre vârstăși FA. Deseori diagnosticul de hipertiroidie, maiales la persoane vârstnice, este ignorat și FA esteconsiderată nonvalvulară și idiopatică. Studii maivechi, înainte de anii ’90 ai sec. XX, semnalau incidenţacrescută a embolismului sistemic/cerebral lapacienţii cu FA și hipertiroidie, însă datele actualenu confirmă că tireotoxicoza este un factor de riscmajor pentru stroke [24]. În prezent se apreciazăcă incidenţa evenimentelor embolice la pacienţiicu FA și tireotoxicoză este similară cu incidenţaîntâlnită în alte condiţii etiologice de FA. Necesitateaterapiei antitrombotice se apreciază în bazaprezenţei altor factori de risc tromboembolic.• Factori de risc mai puţin validaţiDislipidemia. Spre deosebire de bolile cardiovasculare,hipercolesterolemia și, în general,hiperlipidemia nu sunt factori de risc bine stabiliţipentru stroke-ul primar sau recurent. Studiileobservaţionale de cohortă au demonstrat doar oasociere slabă între nivelul de colesterol și risculde ictus ischemic, sau nici o legătură clară întrecolesterolul plasmatic și rata ictusului, iar reducereariscului de AVC în trialurile cu statine se poatereferi iniţial la stroke-ul nonfatal. Datele din trialurileclinice recente sugerează, totuși, că ictusul lapersoanele cu patologie coronariană poate fi redusprin administrarea statinelor [32].Lipoproteina a (Lp a). Lp (a) este o lipoproteinăcu densitate mică, ce constă din particule B100de apoproteină, atașate pe o punte disulfhidrică laapo(a). Apo(a) este un membru al unei familii deproteine „inelare”, așa ca plasminogenul, activatorultisular al plasminogenului, protrombina, factorulXII și factorul de activare a macrofagilor [5].Legătura dintre Lp (a) și AVC ischemic este biologicplauzibilă. Apo(a) are omologie structurală cu plasminogenul,astfel Lp (a) ar putea avea efect trombogenicprin modificare și este consumată pe caleareceptorilor de epurare (scavenger), conducând laacumularea intracelulară de colesterol și formareacelulelor spumoase. Agregarea Lp (a) la fibrinogenulimobilizat și fibrină rezultă cu inhibarea ligăriiplasminogenului de aceste substraturi. Lp (a) este,de asemenea, în competiţie cu plasminogenul pentrureceptorii săi pe celulele endoteliale, conducândla formarea redusă a plasminei, astfel întârziind lezareachiagului și favorizând tromboza [5].47Hiperhomocisteinemia. Homocisteina esteun produs înalt reactiv cu conţinut de sulf, derivatal aminoacidului esenţial metionina. Hiperhomocisteinemiamoderată este un factor protrombiniccare poate favoriza atât tromboza arterială, cât șicea venoasă. Modificările genetice ale enzimelorimplicate în metabolismul metioninic, statutul nutriţional,funcţia renală, stilul de viaţă și avansareaîn vârstă a pacientului – toate sunt implicate în fenotipulhiperhomocisteinemic. Se estimează că cca5-7% din populaţia generală au nivele moderate dehiperhomocisteinemie, care crește riscul de trombozearteriale și/sau venoase. Legătura dintre nivelulmoderat crescut al homocisteinemiei și pondereaevenimentelor ischemice cerebrovascularea fost apreciată în 3 studii, care au inclus grupurimici de pacienţi cu FA nonvalvulară. Totodată, înstudii mari nivelul plasmatic total de homocisteinăa fost asociat cu AVC ischemic cauzat de aterosclerozavaselor mari și mici, dar nu și cu AVC cardioembolic[7]. Într-un studiu recent (cu un numărmare de pacienţi cu FA nonvalvulară), Marcucci șicoautorii au observat retrospectiv o asociere evidentăîntre nivelul hiperhomocisteinemiei și frecvenţaAVC ischemic, AIT și embolismului periferic[33].Studiile raportate în 2006 au arătat că aportulde vitamine (ac. folic, B12, B6) scade nivelul de homocisteinăși, ca urmare, reducere cu 25% accidentelecerebrale ischemice (studiul HOPE-2), chiar șila pacienţii cu declin arterial existent [5].Pentru bolnavii cu AVC sau AIT și hiperhomocisteinemie(nivelele mai mari de 10 mcmol/l)este rezonabilă administrarea formulelor standardede multivitamine cu doze adecvate de vitaminaB6 (1,7 mg/zi), B12 (2,4 mcg/zi) și acid folic (400mcg/zi), pentru a reduce homocisteina, având învedere eficacitatea lor și costul mic. Totuși, nuexistă dovezi că reducerea nivelului de homocisteinăva micșora recurenţa ictusului [16].Obezitatea apreciată prin indicele masei corporale(IMC) >30 kg/m 2 a fost stabilită ca un factorde risc independent pentru cardiopatia ischemicăși mortalitatea prematură [34]. Legătura dintreobezitate și riscul cardiovascular, pe de o parte, șiriscul tromboembolic, pe de altă parte, este destulde complexă. Obezitatea este strâns legată de câţivafactori de risc majori, inclusiv hipertensiunea arterială,diabetul zaharat și dislipidemia. Studiile careau documentat impactul specific al obezităţii asuprastroke-ului prezintă rezultate variabile [16].Savanţii universităţii din Helsinki, după ajustareala alţi factori de risc (vârstă, tabagism, sedentarism,nivelul intelectual, AVC în istoricul