Bilaga W1404-2.2.pdf - LIF

BiverkningarOpioidgruppens läkemedel har en rad huvudsakligen dosrelateradebiverkningar som är relativt likartade oavsett vilkenopioid man väljer (12). De vanligaste är förstoppning, illamående,trötthet och kognitiv dysfunktion.AndningsdepressionOpioider hämmar andningscentrum i hjärnstammen och tillen frisk, smärtfri person kan även en relativt låg dos leda tilllägre andningsfrekvens. Smärta stimulerar andningscentrum,och svår smärta leder till hyperventilation som övergårtill normal andning när smärtan behandlats. Underhållsbehandlingmed opioider leder relativt snabbt till en toleransutvecklingmot de andningsdeprimerande effekterna, ochrisken för andningsdepression är liten hos patienter medkontinuerlig opioidbehandling i jämförelse med opioidnaivapatienter.FörstoppningFörstoppning är en närmast ofrånkomlig biverkan vid opioidbehandling.Till skillnad från de flesta andra biverkningarnasker ingen toleransutveckling mot detta utan besvärenkvarstår under hela behandlingstiden. Opioider med högrefettlöslighet, såsom fentanyl och buprenorfin, ger en jämförelsevislägre grad av förstoppning.Behandlingen består av att i största möjliga mån förebyggabesvären genom att redan på dag 1 ordinera osmotisktverkande laxantia samt motorikstimulerande preparat.IllamåendeOpioidutlöst illamående drabbar cirka 30 % av patienternaoch risken ökar hos uppegående patienter. Mekanismernabakom illamåendet anses vara en sensitisering av balanssinnet,en påverkan på gastrointestinalkanalen samt en direktpåverkan på kemoreceptortriggerzonen i hjärnan. Behandlingenskall vara förebyggande och preparat som används ärmeklozin, metoklopramid och haloperidol. Tolerans utvecklasoftast mot illamående och efter tio till tolv dagar kan manhos en besvärsfri patient övergå till vidbehovsmedicineringmed aktuellt antiemetikum.TrötthetTrötthet och lätt sedering är vanligt förekommande i inledningenav en opioidbehandling. Preparaten har i sig en sederandeeffekt, men dålig nattsömn på grund av tidigaresmärta kan också bidra. Tolerans utvecklas mot den sederandeeffekten och tröttheten skall normalt minska inomfyra till sju dagar.Kognitiv dysfunktionRisken för kognitiv påverkan vid opioidbehandling ökar vidbehandling av äldre samt svårt sjuka patienter. I behandlingensinledning och vid dosändring ökar risken, å andra sidanär besvären ofta övergående. Påverkan på koncentrationsförmåganoch minnesfunktionen är inte ovanlig, men ävenkonfusion, hallucinationer och mardrömmar kan ses. Orsakenär ofta multifaktoriell och flera behandlingsåtgärder kankrävas.BehandlingsstrategierValet av farmakologisk behandling utgår från tänkt smärtmekanism.All behandling skall vara individualiserad. Opioiderhar ofta en bra effekt mot nociceptiv kontinuerlig smärtaav visceral typ samt mot djup somatisk smärta. Effekten ärinte lika bra mot smärta från ytlig somatisk vävnad och ärofta dålig mot intermittent smärta av både visceral och somatisktyp. Ren neurogen smärta, till exempel deafferenteringssmärtor,svarar oftast dåligt på opioidbehandling.Valet av opioid styrs av aktuell smärtmekanism, patientensnjurfunktion, biverkningsmönster och tänkt administrationsväg.Morfin/Dolcontin är förstahandsalternativ ochbör väljas om det inte finns faktorer som talar emot en sådanbehandling. Vid cancerrelaterad smärta rekommenderas iförsta hand peroral behandling. Dosökningar med 30–50 %är vanliga i behandlingens titreringsfas. Opioider har ingenmaxdos utan dosering styrs av effekt och biverkningar. Vidstabil smärtsituation där fortsatt oral administrering inte ärmöjlig kan byte till transdermalt fentanyl eller subkutanpump övervägas.Vid otillfredsställande smärtlindring trots ökad peroraldos kan övergång till i första hand subkutan behandlingprövas förutsatt att smärtan bedöms vara opioidkänslig. Ompatienten har besvärande opioidrelaterade biverkningar görsen opioidrotation (2). Grundprincipen för behandling medstarka opioider kan sammanfattas i följande punkter: Smärtinställning kan göras med både kortverkande ochlångverkande perorala preparat. Används kortverkandepreparat bör man vid tillfredsställande smärtlindringgöra en övergång till långverkande preparat. Patienten skall alltid ha tillgång till en extrados varsstorlek är 1/6(–1/10) av den totala dygnsdosen. Fortsatt dostitrering sker med hjälp av mängden tagnaextradoser. Laxantia och antiemetika ordineras. Vid övergång från peroral till subkutan eller intravenösbehandling ges 1/2(–1/3) av den perorala dosen. Utvärderaoch justera. Vid opioidrotation skall dosen av den nya opioiden reduceras. Nedtrappning av opioidbehandling görs långsamt föratt undvika abstinenssymtom.OpioidrotationEtt byte från en opioid till en annan kan bli aktuellt om patientenär väl smärtlindrad men har besvärande biverkningarsåsom hallucinationer, kognitiv svikt, myoklonus eller uttaladtrötthet. Det kan också vara skäl att byta opioid om effektenav pågående behandling är dålig trots en tydligt opioidkänsligsmärta(13). En opioidrotation förutsätter att denbehandlande läkaren känner till egenskaperna hos de olikaopioiderna och använder sig av konverteringstabeller. Medtanke på den interindividuella variationen i känslighet förolika opioider finns alltid risk för över- eller underdosering.