Bilaga W1404-2.2.pdf - LIF

Palliativ sedering – etiska aspekterMed palliativ sedering menas vanligen att en behandlingsom medför vakenhetssänkning ges för att lindra en patientsplågsamma symtom, i situationer när andra åtgärder visat sigineffektiva. Det finns ingen internationellt vedertagen definition,och palliativ sedering är inte en specificerad evidensbaseradmedicinsk behandling.Det är mycket angeläget att svårt sjuka patienter vet attsmärta (och andra plågsamma symtom) kan lindras. Redantidigt kan det vara bra att informera om att läkaren alltid kanlindra smärta, men att det kan vara till priset av biverkningar,till exempel sänkt vakenhet, eller nedsatt kognitiv förmåga.När livets slut närmar sig medför sjukdomen i sig ofta attvakenhet och kognition reduceras. Om smärtan i denna situationinte går att lindra på annat sätt kan analgetikabehandlingenkompletteras med sedativa/hypnotika.Dessa medel har ingen direkt analgetisk effekt, men ikombination med andra analgetika medför behandlingenofta god symtomlindring. Analgetika och sedativa/hypnotikaskall doseras så att god symtomlindring uppnås medminsta möjliga vakenhetspåverkan. Monitorering av effektoch bieffekter kan vara svår, men måste ändå genomföras pånågot sätt, framför allt genom nära samråd med omvårdnadspersonaloch närstående.Det är aldrig rätt att medvetet överdosera analgetika föratt därmed uppnå vakenhetssänkning. Sådan doseringmedför en oacceptabelt stor risk för andra obehagliga biverkningar,till exempel konfusion, hallucinos och illamående(opioider), konfusion, hallucinos, delirium (antiepileptika)samt OIH. Patienten har stort inflytande när det gälleravvägningen mellan hur mycket smärta respektive biverkningarsom kan accepteras. Men det är läkaren som fattarbeslut om behandling. Patienten har rätt att avstå från symtomlindrandebehandling, men kan därefter inte kräva attbli sövd.Det är extremt sällsynt att en patient själv kräver 24-timmars sedering. Däremot är det relativt vanligt med frågoravseende intermittent sedering (6). Det är inte minst vanligtinom akutsjukvården på IVA-avdelningar och även på andraavdelningar med patienter som drabbas svårt i form avtrauma exempelvis.Expertgruppens uppgift är bland annat att belysa åtgärdervid farmakologisk smärtlindring i livets slutskedeframför allt symtomlindrande djup sedering. Vi har i dettasyfte tagit fram ett förslag till algoritm som diskussionsunderlag.Se rekommendationsavsnittet på sidan 14. Vi haräven inkluderat symtomlindrande djup sedering på indikationensvår terapiresistent ångest eller agiterad konfusionsåsom exempelvis delirium. Emellertid förekommer det relativtofta att patienter har två symtom samtidigt exempelvissmärta och ångest. Till detta kommer att det ofta är svårt förklinikern att skilja på smärta och ångest. Djup intermittentsedering kan också bli aktuellt vid svår terapiresistent illamåendeoch dyspné. Även här är det viktigt att alla andra behandlingsmöjligheterhar uttömts innan patienten blir föremålför intermittent djup sedering.Vid kontinuerlig djup sedering måste reevaluering skevarje dygn. Utvärderingen måste inte nödvändigtvis innebäraatt patienten är helt vaken. Det kan vara icke etisktförsvarbart att väcka en patient som uppenbarligen har outhärdligaplågor ”bara för protokollet”.Referenser1. Mao J. Opioid-Induced Hyperalgesia. Pain Clinical Updates 2008;16:1–4.2. Colvin LA, Fallon MT. Opioid-induced hyperalgesia: a clinical challenge.British Journal of Anesthesia 2010;104:125–7.3. Cuignet O, Pirson J, Soudon O, et al. Effects of gabapentin on morphineconsumption and pain in severely burned patient. Burns 2007;33(1):81–6.4. Silverman SM. Opioid Induced Hyperalgesia: CVlinical Implicationsfor the Pain Practitioner. Pain Physicial 2009;12:679–84.5. Van Elstraete AC, Sitbon P, Mazoit JX, et al. Gabapentin prevents delayedand long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats. Anesthesiology2008;108:484–94.6. Eckerdal G, Birr A, Lundström S. Palliativ sedering är ovanlig inom specialiseradpalliativ vård i Sverige. Läkartidningen 2009;15–16(106):1086–8.