Minderheitsbericht U-Kommission - Der Wiener Psychiatrieskandal

. Versagen von Führung und Dienstaufsicht
Die Kollegiale Führung im OWS hat bei der Dienstaufsicht und der Wahrnehmung der damit verbundenen
Führung für das Psychiatrische Zentrum – OWS versagt. Es gab keine regelmäßigen
Kontrollen. Nur im Anlassfall, wenn z.B. PatientInnen / Personal zu Schaden kam oder Sachschaden
entstand (z.B. durch Brände) wurde die Kollegiale Führung informiert und evtl. tätig.
Umgang der Führung mit „besonderen Ereignissen“
Bei „besonderen Ereignissen“ wurde im allgemeinen der Dienstweg eingehalten, also Meldung
„nach oben“ erstattet. In der Untersuchungskommission hat die Kollegiale Führung oder das KAV-
Management zu keinem einzigen der bekannt gewordenen „besonderen Ereignisse“ (z.B. Suizid,
körperliche Schädigung durch Eigen- oder Fremdverschulden, unklarer Todesfall, Brandlegung)
darlegen können, dass darauf durch die Führungsebene mit einer strukturierten und standardisierten
Analyse des Vorfalles reagiert wurde. Trotz wiederholtem Auftretens derart gravierender
Vorkommnisse wurden keine Konzepte, Maßnahmen, medizinisch-pflegerische Leit- oder Richtlinien
entwickelt, die geeignet gewesen wären, derartigen Ereignissen im gesamten Psychiatrischen
Zentrum vorzubeugen.
Das „besondere Ereignis“ wurde von der Führungsebene lediglich unter dem Blickwinkel der
psychiatrischen Krankheit der/des Betroffenen bzw. als „in der Psychiatrie eben unvermeidbar“
interpretiert.
Obwohl die großen strukturellen Probleme, die Unterdotierung der Psychiatrie, die völlig veraltete
Infrastruktur und der gravierende Personalmangel sowohl bei den Primarärztesitzungen als auch
den Sitzungen der Kollegialen Führung seit Jahren Thema waren, wurden die sich wiederholenden
- Suizide, körperliche Schädigungen durch Eigen- oder Fremdverschulden, unklaren Todesfälle,
Brandlegungen – nicht damit in Verbindung gebracht. Die Führungsebene wollte den klaren
Zusammenhang zwischen chronischem Mangel und Organisationsverschulden nicht zur Kenntnis
nehmen. Dementsprechend blieben Konsequenzen in Richtung Organisationsverbesserung
und verantwortlicher Wahrnehmung der Dienstaufsicht aus.
Diese Feststellungen werden durch folgende Aussagen bestätigt:
Sprecher der Staatsanwaltschaft Mag. Jarosch (18.9.08, S. 6) „Strukturelle Mängel, Personalmängel,
Dinge in organisatorischen Abläufen, all das kann ein Organisationsverschulden
sein. All das ergibt sich immer aus einem Zusammenspiel verschiedener handelnder Personen.
Entscheidungsträger einerseits, aber auch nur MitarbeiterInnen, die alle zusammen ein Umfeld
entstehen lassen, in dem es zu Unglücksfällen kommen kann. Das wird allgemein als Organisationsverschulden
angesehen. Es ist nicht klar festmachbar: Der ist Schuld, der hat es gemacht:
So einfach ist eben nicht.“
Mittelbauvertreterin im OWS Dr. in Leth (17.7.08, S.6) „Dass das Thema, dass Personalmangel
besteht, thematisiert wurde, weiß ich. ..... Es gibt z.B. diesen § 3, wo man in einer gefährlichen
Situation als Angestellter auch darauf schauen muss, dass man sich selber in Sicherheit bringt
und ich eigentlich nicht weiß, wie reagiere ich jetzt als diensthabende OberärztIn. Ich kann nicht
einfach, um mich zu schützen, gehen und das Team da stehen lassen, die anderen PatientInnen
stehen lassen. Wir haben diese Dinge immer wieder in Form von Protokollen thematisiert, auch
an die Kollegiale Führung weitergeleitet.“
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