ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 72, TEYXOΣ 1−3, 2010 71σε 10 χώρες, έδειξε καλύτερη συσχέτιση μεταξύ τηςAUC(0−4 ώρες) και της απόκρισης, παρά μεταξύ τωνεπιπέδων κατωφλίου και απόκρισης(29). Επομένωςγια την αποτελεσματικώτερη αποφυγή απορριπτι−κών επεισοδίων, οι νεότερες κατευθυντήριες οδηγίεςπροσδιορισμού επιπέδων κυκλοσπορίνης συνιστούντην μέτρηση, εκτός των επιπέδων κατωφλίου, και τωνεπιπέδων διώρου (2 ώρες μετά την χορήγηση)(30).Ένα δεύτερο σημείο προσοχής για τον προσδιορι−σμό της κυκλοσπορίνης είναι το γεγονός ότι η κυκλο−σπορίνη μεταβολίζεται σε μεγάλο αριθμό μεταβολιτών(πλέον των 30). Η πιο διαδεδομένη μέθοδος μέτρησηςτης στα εργαστήρια TDM, προσδιορίζει μόνο το μη−τρικό φάρμακο με μονοκλωνικό αντίσωμα. Ωστόσουπάρχουν μέθοδοι συμπροσδιορισμού του μητρικούφαρμάκου μαζί με ορισμένους μεταβολίτες του. Απαι−τείται επομένως ιδιαίτερη προσοχή κατά την σύγκρισηεπιπέδων κυκλοσπορίνης τα οποία προέρχονται απόδιαφορετικά εργαστήρια (η TDM της κυκλοσπορίνηςπρέπει να γίνεται με την ίδια μέθοδο και στο ίδιο ερ−γαστήριο).ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑΟι αμινογλυκοσίδες (αμικασίνη, γενταμικίνη, το−μπραμυκίνη, νετιλμικίνη) καθώς και τα γλυκοπεπτίδια(βανκομυκίνη και τεϊκοπλανίνη) είναι τα συχνότεραμετρούμενα αντιβιοτικά, λόγω της μικρής διαφοράςμεταξύ των τοξικών και θεραπευτικών επιπέδωντους, δηλαδή του στενού θεραπευτικού παράθυρου.Οι προσδιορισμοί των επιπέδων αντιβιοτικών γίνο−νται συνήθως στον ορό του αίματος, αλλά μπορεί ναγίνουν και σε άλλα βιολογικά υγρά ( ΕΝΥ, ούρα κλπ ).Για την βέλτιστη ρύθμιση του δοσολογικού σχήματος,είναι απαραίτητη η παρακολούθηση των επιπέδωντων παραπάνω αντιβιοτικών ιδιαίτερα σε νεογνά,βρέφη, ασθενείς με βαρειά λοίμωξη ή με νεφρική ή ηπα−τική ανεπάρκεια. Θα πρέπει να προσδιορίζονται ταεπίπεδα κατωφλίου καθώς και τα μέγιστα επίπεδα(C max) για την αποφυγή αφ’ενός της αποτυχίας της θε−ραπείας (ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών βακτηρίων)αφ’ετέρου της τοξικότητας.Τα επίπεδα μετρώνται με μικροβιολογικές αλλά καιμε ανοσοχημικές (FPIA κ.α.) και χρωματογραφικές (RP−HPLC−UV−VIS) μεθόδους(31).ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΪΚΑΗ μακροχρόνια χορήγηση των αντιρετροϊκών φαρ−μάκων στον χειρισμό της HIV λοίμωξης, η περίπλο−κη και μεταβλητή φαρμακοκινητική τους, οι πολλέςφαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, οι αδικαιολόγητεςθεραπευτικές αποτυχίες, τα συχνά επεισόδια τοξι−κότητας αλλά και η δυνατότητα συσχέτισης μεταξύσυγκέντρωσης στο πλάσμα και ιολογικής απόκρισηςπροσέθεσαν τα φάρμακα αυτά στην λίστα των φαρ−μάκων που απαιτούν TDM(32).Μετρώνται με RP−HPLC−UV τα επίπεδα κατωφλίουστις εξής κατηγορίες αντιρετροϊκών:Στους αναστολείς της πρωτεάσης (indinavir,nelfinavir) κυρίως σε περιπτώσεις ανεπιτυχούς φαρ−μακευτικής απόκρισης καιΣτους μη νουκλεοσιδικούς αναστολείς της ανάστρο−φης μεταγραφάσης του ιού HIV (efavirenz, nevirapine)κυρίως για την εκτίμηση της τοξικότητας.Η ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ των επιπέδων τωναντιρετροϊκών φαρμάκων και της ιολογικής απόκρισηςκαθώς και ο προσδιορισμός επιθυμητού θεραπευτικούεύρους καθιστά την TDM των φαρμάκων αυτών, μαζίμε το τεστ αντιρετροϊκής αντοχής, εργαλείο χρήσιμοστην ρύθμιση της θεραπείας της HIV λοίμωξης(33).ΚΥΤΤΑΡΟΣΤΑΤΙΚΑ−ΑΝΤΙΚΑΡΚΙΝΙΚΑΠαρόλο ότι τα αντικαρκινικά φάρμακα έχουν στε−νό θεραπευτικό παράθυρο και υψηλή φαρμακοκινητι−κή διακύμανση (πληρούν δηλαδή τις προϋποθέσεις γιαTDM), ωστόσο όπως φαίνεται στον πίνακα 1, υπάρ−χουν πολλοί παράγοντες που περιορίζουν την χρήσητης TDM στην αντικαρκινική θεραπεία(34).Πίνακας 1.Περιοριστικοί παράγοντες της TDM στην Κλινική Ογκο −λογίαΕτερογένεια των όγκων.Πολυπλοκότητα των αλληλεπιδράσεων φαρμάκου−όγκου: υψηλή φαρμακοδυναμική διακύμανση.Απρόβλεπτη συσχέτιση μεταξύ συγκέντρωσης τουφαρμάκου στο πλάσμα και απόκρισης.Γενετική αστάθεια των καρκινικών κυττάρων.Μεγάλη διαφοροποίηση στην αιμάτωση των διαφό−ρων τύπων όγκων.Καθυστερημένη απόκριση στη μέτρηση των επιπέ−δων και στην εκτίμηση του τελικού θεραπευτικούαποτελέσματος.Ταυτόχρονα όμως, υπάρχουν και πολλές ενδείξειςτης χρησιμότητας της TDM στην κλινική ογκολογία, (35)όπως: