QUALITÀ EQUITÀ E SICUREZZA IN RSA
e sicurezza in RSA - Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
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Allegato 7 - Scheda rilevazione valutazione multi-dimensionale Dolore<br />
Sesso<br />
F<br />
M<br />
Scala Multidimensionale di valutazione del dolore<br />
A- 1° valutazione<br />
Codice ospite - <br />
Anno di<br />
nascita<br />
<br />
L’ospite riferisce<br />
dolore acuto?<br />
si<br />
no<br />
dolore cronico?<br />
si<br />
no<br />
Sono presenti<br />
lesioni cutanee?<br />
no si<br />
Se si, dimostra<br />
dolore correlabile ?<br />
si no nv<br />
Sono presenti<br />
traumi?<br />
no si<br />
Se si, dimostra<br />
dolore correlabile?<br />
si no nv.<br />
Sono presenti<br />
ulcere?<br />
no si<br />
Se si, dimostra<br />
dolore correlabile?<br />
si no nv.<br />
Si sono verificate<br />
cadute negli ultimi<br />
tre mesi?<br />
no si<br />
Codice <strong>RSA</strong> Cod. rilevatore <br />
Modulo <strong>RSA</strong> 1 base 2 motorio 3 comp. 4 veg.<br />
Rappresentazione grafica delle zone-aree algiche<br />
1<br />
2<br />
25 <br />
13<br />
14 15<br />
3 4 16 17 18 <br />
5 6 19 20<br />
7 8<br />
9 10<br />
11 12<br />
21 22<br />
23 24<br />
1. viso 13. collo<br />
2. torace 14. scapola sx<br />
3. epigastrio dx 15. scapola dx<br />
4. epigastrio sx 16.braccio sx<br />
5. coscia dx 17.sacro<br />
6. coscia sx 18.braccio dx<br />
7. ginocchio dx 19.anca sx<br />
8. ginocchio sx 20. anca dx<br />
9. gamba dx 21. polpaccio sx<br />
10. gamba sx 22. polpaccio dx<br />
11. piede dx 23. tallone sx<br />
12. piede sx 24. tallone dx<br />
25. testa<br />
osservazioni_________________________________<br />
Data prima<br />
compilazione<br />
-<br />
MMSE nd nv<br />
Valutato , <br />
ADL nd nv<br />
Valutato<br />
1 2 3<br />
4 5 6<br />
L’ospite dimostra di<br />
comprendere le<br />
domande?<br />
si no nv<br />
Si sono verificati<br />
ricoveri in ospedale<br />
negli ultimi 3 mesi?<br />
no si<br />
Se si, inserire causa<br />
o patologia:<br />
________________<br />
Sono stati assunti<br />
farmaci negli ultimi<br />
tre mesi? no si<br />
Se si, specificare:<br />
psicofarmaci<br />
fans<br />
antidolorifici<br />
oppiacei<br />
antipertensivi<br />
diuretici<br />
antistaminici<br />
____________<br />
159<br />
SCORE utilizzato<br />
VAS : da nessun dolore a massimo possibile<br />
NPIS: da nessun dolore a massimo<br />
VDS: nessun dolore medio moderato severo estremo fortissimo<br />
FPRS: - nessun dolore - moderato - il più forte possibil<br />
PA<strong>IN</strong>AD: da nessun dolore a massimo<br />
Valutazione al momento della somministrazione scheda: Ospite auto Ospite non auto
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