Brochure: les effets de l'Accord sur la - Gemeinsame Einrichtung KVG

Institution commune LAMal
Coordination internationale assurance-maladie
8.3 Formulaires utilisés dans l’UE, tableau
synoptique des formulaires de la série E 100 en
rapport avec les prestations de maladie et de
maternité
(état au 1 janvier 2012)
Numéro Dénomination Établi par/
destinataire
E 001 Formulaire général commun à toutes les branches d’assurance pour
demander / communiquer des renseignements (est utilisé en
combinaison avec d’autres formulaires)
X / X
E 101 Attestation sur la législation applicable X / -
E 102 Prolongation du détachement/de l’activité non-salariée
(indépendante)
- / -
E 103 Exercice du droit d’option (pour les employés de représentations
diplomatiques ou postes consulaires)
- / -
E 104 Attestation concernant la totalisation des périodes d’assurance X / X
E 106 Attestation du droit aux prestations en nature de l’assurancemaladie
et maternité pour les assurés qui résident dans un autre
État que l’État compétent
O / -
E 107 Demande d’attestation du droit aux prestations en nature - / X
E 108 Notification de suspension ou de suppression du droit aux
prestations lors de maladie et maternité
O / -
E 109 Attestation de l’enregistrement aux prestations pour les membres de
la famille d’un travailleur ou d’un indépendant
O / -
E 112 Attestation sur le maintien des prestations en cours de l’assurancemaladie
et maternité (en cas d’approbation)
X / -
E 115 Demande de prestations en espèces pour incapacité de travail - / -
E 116 Rapport médical en cas d’incapacité de travail pour cause de
maladie/maternité, accident de travail, accident professionnel
- / -
E 117 Octroi de prestations en espèces lors d’incapacité de travail X / -
E 118 Notification de non-reconnaissance ou de fin de l’incapacité de
travail
X / -
E 120 Attestation du droit aux prestations pour les demandeurs de pension
et leur famille
O / -
E 121 Attestation des titulaires de pension ou des membres de leur famille
et établissement des relevés
O / -
E 123 Attestation des assurés du droit aux prestations en nature de
l’assurance-accidents du travail et maladies professionnelles
E 124 Demande d’allocation de décès - / -
E 125 Relevé individuel des dépenses réelles - / X
E 126 Taux de remboursement des prestations X / -
E 127 Relevé individuel des forfaits mensuels - / O
X = est émis et/ou reçu par tous les assureurs-maladie suisses
O = est émis et/ou reçu par les assureurs-maladie suisses qui sont actifs dans l’ UE
- = n'est pas émis et/ou reçu par les assureurs-maladie suisses
- / -
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