Brochure: les effets de l'Accord sur la - Gemeinsame Einrichtung KVG

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Institution commune LAMal Coordination internationale assurance-maladie E 115 DEMANDE DE PRESTATIONS EN ESPÈCES POUR INCAPACITÉ DE TRAVAIL Ce formulaire concerne les travailleurs et les chômeurs qui séjournent dans un autre Etat que l’Etat compétent pendant une période d’incapacité de travail. Il est établi par l'institution du lieu de résidence ou de séjour sur demande de l'assuré et ensuite transmis à l'institution compétente. E 116 RAPPORT MÉDICAL EN CAS D'INCAPACITÉ DE TRAVAIL (MALADIE, MATERNITÉ, ACCIDENT DU TRAVAIL, MALADIE PROFESSIONNELLE) Ce formulaire constitue un rapport médical simplifié. Il est établi par le médecin-conseil de l’institution d’assurance qui remplit le formulaire E115 et doit être joint, sous pli fermé, à ce formulaire. E 117 OCTROI DE PRESTATIONS EN ESPÈCES EN CAS DE MATERNITÉ ET D'INCAPACITÉ DE TRAVAIL Au moyen de ce formulaire, l’institution d’assurance compétente informe l’institution du lieu de séjour ou de résidence qui a délivré le formulaire E 115 de sa décision concernant l’octroi de prestations en espèces à la personne qui en a fait la demande. En cas de rejet de la demande, le formulaire E 118 doit être joint au formulaire E 117. E 118 NOTIFICATION DE NON-RECONNAISSANCE OU DE FIN DE L'INCAPACITÉ DE TRAVAIL Ce formulaire est délivré, soit par l’institution du lieu de séjour ou den résidence soit par l’institution compétente. Cette décision peut être contestée et les procédures à suivre, selon chaque pays, sont décrites sur l'annexe au formulaire E 118 qui devrait être demandé à l'institution qui a décidé du refus. E 120 ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE POUR LES DEMANDEURS DE PENSION OU DE RENTE ET LES MEMBRES DE LEUR FAMILLE Atteste le droit aux prestations en nature des demandeurs de pension/rente et des membres de leur famille qui vivent dans un autre Etat membre que celui dans lequel ils ont déposé leur demande de pension/rente. Comparable au formulaire E 106. E 121 ATTESTATION POUR L'INSCRIPTION DES TITULAIRES DE PENSION OU DE RENTE OU DES MEMBRES DE LEUR FAMILLE ET LA TENUE DES INVENTAIRES Atteste le droit aux prestations en nature des titulaires de pension/rente et des membres de leur famille qui veulent vivre ou vivent dans un État membre, mais bénéficient d’une rente venant d’un autre État membre. Comparable au formulaire E 106. E 123 ATTESTATION DE DROIT AUX PRESTATIONS EN NATURE DE L'ASSURANCE ACCIDENTS DE TRAVAIL ET MALADIE PROFESSIONNELLE Atteste aux assurés le droit aux prestations en nature dans le cas d’accidents du travail et d’accidents professionnels. E 124 DEMANDE D'ALLOCATION DE DÉCÈS Néant (pas pertinent pour la Suisse qui ne connaît pas cette prestation). 42
Institution commune LAMal Coordination internationale assurance-maladie E 125 RELEVÉ DES DÉPENSES EFFECTIVES Relevé des frais de prestations effectuées dans un autre État membre. Relevé des dépenses réelles pour les ayants-droit à l’entraide réciproque en matière de prestations E 126 TARIFICATION EN VUE DU REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS EN NATURE Lorsqu'une personne bénéficie de prestations en nature dans un autre État membre et n'est pas en possession des formulaires E appropriés, les coûts doivent être normalement directement avancés par l'assuré. De retour dans son pays de provenance, l'assuré ou l’organe de liaison sollicitera le remboursement de ses frais en utilisant le formulaire E 126 (direct ou par l’organe de liaison). E 127 RELEVÉ INDIVIDUEL DES FORFAITS MENSUELS Relevé individuel des forfaits mensuels pour les titulaires de pension/rente et les membres de leur famille ainsi que pour des membres de la famille qui habitent dans un autre État que le travailleur actif. Pour chaque titulaire de pension/rente et pour chaque membre de la famille d'un titulaire de pension/rente ainsi que pour chaque famille qui habite dans un autre État que la personne active, il faut remplir un formulaire séparé. Le formulaire est rempli/délivré pour l'ensemble d'une année civile par l'institution/autorité compétente du lieu de résidence. 43
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