Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...
Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...
Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Lampiran 1. Formulir Pendaftaran <strong>Alat</strong> <strong>Kesehatan</strong>DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATANDIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATANPERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATANKEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RINOMOR 1184/MENKES/SK/X/2004TANGGAL 10 OKTOBER 2004ALAT KESEHATAN DALAM NEGERI1. Nama Perusahaan yang mendaftarkanAlamat Lengkap <strong>dan</strong> Nomor TeleponAlamat Surat-menyurat <strong>dan</strong> Nomor Telepon:::2. NPWP:3. Nama Dagang <strong>Alat</strong> <strong>Kesehatan</strong> :4. Kategori <strong>dan</strong> Sub Kategori <strong>Alat</strong> <strong>Kesehatan</strong> :5. Keterangan lain mengenai <strong>Alat</strong> <strong>Kesehatan</strong>(Tipe, Netto, Isi, Kemasan, Ukuran):6. Nama Pemberi LisensiAlamat Lengkap::7. Nama Pabrik IndukAlamat Lengkap::8. Nama Penerima LisensiAlamat Lengkap::9. Permohonan ini dilengkapi dengan : ........ lampiran (sebutkan jumlahnya)Tanda TanganPenanggung Jawab TeknisJakarta, ............................ .............Tanda TanganPimpinan PerusahaanStempel perusahaan(___________________)(___________________)Hal 35