Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...
Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...
Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...
- No tags were found...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Lampiran 3. Form Pendaftaran <strong>Perbekalan</strong> <strong>Kesehatan</strong> Rumah Tangga DalamNegeriDIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATANDIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATANPERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATANKEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RINOMOR 1184/MENKES/SK/X/2004TANGGAL 10 OKTOBER 2004PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA DALAM NEGERI1. Nama Perusahaan yang mendaftarkanAlamat Lengkap <strong>dan</strong> Nomor TeleponAlamat Surat-menyurat <strong>dan</strong> Nomor TeleponPerusahaan yang bertanggung jawab ataspemasaranAlamat <strong>dan</strong> Nomor Telepon Produsen yangditunjukAlamat <strong>dan</strong> Nomor Telepon Produsen::::::2. NPWP :3. Nama Dagang PKRT sesuai etiket :4. Kategori <strong>dan</strong> Sub Kategori PKRT :5. Keterangan lain mengenai PKRT(Tipe, Netto, Isi, Kemasan, Ukuran):6. Nama Pemberi lisensiAlamat Lengkap::7. Nama Pabrik IndukAlamat Lengkap::8. Nama Penerima LisensiAlamat Lengkap::9. Permohonan ini Dilengkapi dengan : ........ lampiran (sebutkan jumlahnya)Jakarta, ............................Tanda TanganPenanggung Jawab TeknisTanda TanganPimpinan PerusahaanStempel perusahaan(___________________)(___________________)Hal 47