Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...

Lampiran 22. Template Addendum Izin Penyalur Alat KesehatanNomor : ................................................ Jakarta, .......................Lampiran : 1 (satu) lembarPerihal : Perluasan Keagenan/Penambahan Jenis Alat KesehatanIzin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum ..)Kepada Yth,Pimpinan PT.......................................................................Di..........................................Membaca surat permohonan Saudara nomor : ...........tanggal ..................perihal penambahan keagenandan/atau jenis alat kesehatan produksi .........................,Bersama ini kami sampaikan persetujuan dalam bentuk Addedum .......lampiran Izin Penyalur AlatKesehatan No................. tanggal ................ dengan daftar tambahan alat kesehatan yang diedarkanoleh PT. ........................Untuk diperhatikan agar Addendum ........ini dilampirkan pada Izin Penyalur Alat Kesehatan tersebut.Demikian agar menjadi maklumDirektur Jenderal............................................NIP. ..................................Tembusan :1. Menteri Kesehatan RI (sebagai laporan)2. Direktorat Jenderal Perdagangan Dalam Negeri RI., di Jakarta3. Direktorat Bea dan Cukai di Jakarta4. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .......................5. GAKESLAB di JakartaHal 91