Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...

Data AwalPERMOHONAN PERUBAHAN IZIN EDAR ALAT KESEHATAN/PKRT *)No. Registrasi : DEPKES RI .....................................Nama Produk : ..........................................................Jenis Produk : ..........................................................Kategori : ..........................................................Sub Kategori : ..........................................................Tipe : ..........................................................Kemasan : ..........................................................Nama Pabrik : ..........................................................Nama Pendaftar : ..........................................................NPWP : ..........................................................Atas dasar lisensi dari : ..........................................................Resume PerubahanNo Jenis Perubahan Awal Baru12345Data Administratif (Bagian ini jangan diisi)No1. No Registrasi lama2.DataPenandaan yang mendapat persetujuansebelumnya3. Penandaan baru (3 eksemplar)4.Surat penunjukan yang masih berlakudilegalisir oleh KBRI5. Certificate of Free Sale yang masih berlakuPenilai Kasie KasubditAda Tidak Ada Tidak Ada Tidak6. Salinan Izin PAK (impor)78.9.Salinan Sertifikat Produksi yang masih berlaku(dalam negeri)Surat pernyataan di atas materai bahwa tidakada perubahan formula produkSurat pernyataan di atas materai bahwa tidakada perubahan selain yang dimaksud di dalampermohonan iniPARAF*) coret yang tidak perluHal 58