Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...

Lampiran 17. Template Perpanjangan izin edar Perbekalan Kesehatan RumahTangga Dalam NegeriBerdasarkan :Peraturan Menteri Kesehatan R.I No No.1184/Menkes/Per/X/2004 tanggal 19 Oktober 2004 tentangPengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga.dengan ini diberikan persetujuan untuk diedarkan dengan :NOMOR IZIN EDARPERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGADEPKES RI PKD ………………….Nama : ..........................................................Jenis Produk : ..........................................................HS Code : ..........................................................Kategori : ..........................................................Sub Kategori : ..........................................................Tipe : ..........................................................Kemasan : ..........................................................Nama Pabrik : ..........................................................Nama Pendaftar : ..........................................................NPWP : ..........................................................Atas dasar lisensi dari : ..........................................................Ketentuan : 1. Izin edar berlaku 5 (lima) tahun terhitung mulai tanggal .................2. Wajib menyampaikan laporan berkala setiap 1 ( satu ) tahunterhadap jenis dan akibat samping dari produk yang diedarkan.3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan izin edar darinomor pendaftaran perbekalan kesehatan rumah tangga DEPKES RIPKD ............ tanggal ................. Dengan demikian izin edar lamatidak berlaku lagi.Persyaratan : 1. Apabila di kemudian hari ada pihak lain yang lebih berhak atas namaproduk di atas, sesuai ketentuan yang berlaku pendaftar bersediamengganti nama produk perbekalan kesehatan rumah tanggatersebut.2. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, persetujuan ini akanditinjau kembali.Direktur Jenderal……………………………………………NIP………………………..Hal 71