Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...

Lampiran 4. Form Pendaftaran Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga ImporDIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATANDIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATANPERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATANKEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RINOMOR 1184/MENKES/SK/X/2004TANGGAL 19 OKTOBER 2004PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA IMPOR1. Nama Perusahaan yang mendaftarkan(Perusahaan yang Diberi Kuasa untukMendaftar)Alamat Lengkap dan Nomor Telepon::2. NPWP :3. Nama Dagang PKRT sesuai etiket :4. HS Code :5. Kategori dan Sub Kategori PKRT :6. Keterangan lain mengenai PKRT(Tipe, Netto, Isi, Kemasan, Ukuran):7. Nama Pabrik Pemberi Kuasa untuk MendaftarAlamat Lengkap::8. Nama Perusahaan Luar Negeri yang MemberiKuasa untuk MendaftarAlamat Lengkap::9. Terangkan apakah PKRT ini sudahdiperdagangkan resmi di luar negeriSebutkan nama tempat PKRTdiperdagangkan::10. Permohonan ini Dilengkapi dengan : ........ lampiran (sebutkan jumlahnya)Tanda TanganPenanggung Jawab TeknisJakarta, ............................Tanda TanganPimpinan PerusahaanStempel perusahaan(___________________)(___________________)Hal 52