Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...
Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...
Pedoman Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan ...
- No tags were found...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Lampiran 2. Formulir Pendaftaran <strong>Alat</strong> <strong>Kesehatan</strong>DIREKTORAT JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATANDIREKTORAT BINA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI ALAT KESEHATANPERMOHONAN PENDAFTARAN ALAT KESEHATANKEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RINOMOR 1184/MENKES/SK/X/2004TANGGAL 19 OKTOBER 2004ALAT KESEHATAN IMPORT1. Nama Perusahaan yang mendaftarkanAlamat Lengkap <strong>dan</strong> Nomor TeleponAlamat Surat-menyurat <strong>dan</strong> Nomor Telepon:::2. NPWP:3. Nama Dagang <strong>Alat</strong> <strong>Kesehatan</strong> :4. HS Code :5. Kategori <strong>dan</strong> Sub Kategori <strong>Alat</strong> <strong>Kesehatan</strong> :6. Keterangan lain mengenai <strong>Alat</strong> <strong>Kesehatan</strong>(Tipe, Netto, Isi, Kemasan, Ukuran):7. Nama Pemberi LisensiAlamat Lengkap::8. Nama Pabrik IndukAlamat Lengkap::9. Nama Penerima LisensiAlamat Lengkap::10. Permohonan ini dilengkapi dengan : ........ lampiran (sebutkan jumlahnya)Tanda TanganPenanggung Jawab TeknisJakarta, ............................ .............Tanda TanganPimpinan PerusahaanStempel perusahaan(___________________)(___________________)Hal 41