Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole - SNLG-ISS

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Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevolecognitivo-comportamentale versus counselling standard, con l’obiettivo di incoraggiarele donne a effettuare un parto vaginale. In entrambi gli studi non si sono osservate differenzestatisticamente significative tra i gruppi in relazione al ricorso al taglio cesareoe al taglio cesareo ripetuto (studio di Fraser del 1997, n=1.275; RR: 0,92; IC 95%: 0,82-1,03; studio di Saisto del 2001, n=176; RR:0,90; IC 95%: 0,65-1,24). Tuttavia, il gruppodi controllo ha beneficiato di interventi più incisivi di quelli disponibili nella comunepratica clinica, con una probabile conseguente sottostima dell’effetto in studio. Solouno degli RCT (Fraser, 1997) ha osservato l’efficacia di un intervento di counselling inun sottogruppo di donne con pregresso taglio cesareo ed estremamente poco motivatea effettuare un TOL. Le donne sottoposte all’intervento hanno scelto più frequentementedi ricorrere al parto vaginale rispetto a quelle che avevano ricevuto un opuscoloinformativo (33% versus 19%; RR: 1,7; IC 95%: 1,0-2,8, p=0,043).Oltre a incontri face-to-face, terapia cognitiva, opuscoli informativi, sono stati sperimentatianche strumenti computerizzati di informazione e analisi decisionale 6,7 . Questistrumenti migliorano le conoscenze delle donne sui possibili esiti di salute materni eneonatali e le supportano nel determinarne l’importanza relativa in base alle propriepreferenze ed esperienze.Per quanto riguarda la soddisfazione per le informazioni ricevute, le donne sembranoapprezzare gli interventi formativi volti al loro coinvolgimento nelle decisioni sullagravidanza e sul parto. Alcuni studi osservazionali 10-13 , essenzialmente di tipo descrittivo,hanno sottolineato la soddisfazione derivante dall’essere supportate nel processodecisionale con un programma di informazione e talvolta hanno osservato retrospettivamenteun’associazione positiva tra offerta di informazioni e ricorso a parto vaginale.Scegliere il tipo di parto dopo un precedente cesareo non significa soltanto interpretarele informazioni sul rischio. Sono complessi i fattori sociali, emozionali o semplicementeorganizzativi e pratici che influenzano orientamenti e preferenze. Studi qualitativihanno confermato che la donna preferisce avere informazioni personalizzate estrutturate relative all’assistenza, piuttosto che incentrate soltanto sui benefici e i dannidelle modalità di parto. Le informazioni cliniche sono comunque ritenute necessarie,soprattutto per quanto riguarda il tema della rottura uterina 11,14-18 .In alcuni casi i supporti informativi hanno aiutato le donne ad accettare l’eventualenecessità di modificare la modalità di parto rispetto a quella programmata 19 .È risulta positiva l’esperienza australiana di un gruppo di volontari che ha offertopeer support alle donne che hanno avuto un precedente taglio cesareo 20 . In particolareè emerso che le donne traggono beneficio dall’ascoltare esperienze di parto delle altredonne e dal raccontare la loro stessa storia, in un ambiente empatico in cui si abbatte ilsenso di isolamento e confusione sulle scelte riguardanti il parto.I medici hanno tuttavia un ruolo determinante nelle scelte delle pazienti e, sebbenetalvolta influenzati dalle preferenze personali, sembrano assumere un approccio nondirettivo quando forniscono informazioni e incoraggiano la donna a prendere autonomamentela decisione finale 15,17,18,21-24 .BOZZA104 Parto dopo pregresso taglio cesareo
Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevoleRaccomandazioniIIABPCSulla base delle prove scientifiche disponibili, sottoporre la donna a tagli cesarei ripetuti aumenta lamorbosità e la mortalità materne e perinatali.L’ammissione al travaglio, in assenza di controindicazioni specifiche e in presenza di un’organizzazioneassistenziale adeguata, deve essere offerta a tutte le donne che hanno già partorito mediantetaglio cesareo.In relazione all’aumentato rischio assoluto di rottura d’utero, la possibilità di un parto vaginale dopotaglio cesareo è controindicata in caso di pregressa rottura d’utero, pregressa incisione uterina longitudinalee in caso di tre o più tagli cesarei precedenti.BPCBPCBPCAlle donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo deve essere garantita un’adeguata sorveglianzaclinica e un monitoraggio elettronico fetale continuo nella fase attiva del travaglio. La strutturasanitaria deve assicurare l’accesso immediato alla sala operatoria e alla rianimazione e la prontadisponibilità di emotrasfusioni, nell’eventualità di un taglio cesareo d’urgenza.È necessario che i professionisti sanitari forniscano alla donna con pregresso taglio cesareo informazionirispetto alla probabilità di partorire per via vaginale in base alla sua storia clinica e in basealla casistica della struttura ospedaliera.In aggiunta alle informazioni cliniche sulle modalità di parto, è necessario fornire alle donne con pregressotaglio cesareo indicazioni relative alle caratteristiche e all’organizzazione della struttura e informazionispecifiche sulle modalità assistenziali in uso (induzione del travaglio, utilizzo di ossitocina,uso di parto-analgesia, uso del parto operativo vaginale profilattico), in quanto tali aspetti possonocondizionare gli esiti relativi alla salute materna e feto-neonatale.BOZZABibliografia1. Agency for Healthcare Research and Quality. Vaginal birthafter cesarean: new insights. AHRQ Publication 2010;10-E003. Disponibile all’indirizzo: http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/vbacup/vbacup.pdf(visitato il 10-05-2011).2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth afterprevious caesarean birth. Green-top guideline 45. RCOGPress, London, 2007.3. Kwon JY, Jo YS et al. Cervical dilatation at the time of cesareansection may affect the success of a subsequent vaginal delivery.J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22(11):1057-62.4. Grobman WA, Lai Y et al. Does information available at admissionfor delivery improve prediction of vaginal birth aftercesarean? Am J Perinatol 2009;26(10):693-701.5. Jastrow N, Roberge S et al. Effect of birth weight on adverseobstetric outcomes in vaginal birth after cesarean delivery.Obstet Gynecol 2010;115(2 Pt 1):338-43.6. Eden KB, Dolan JG et al. Patients were more consistent inrandomized trial at prioritizing childbirth preferences usinggraphic-numeric than verbal formats. J Clin Epidemiol2009;62(4):415-24.7. Montgomery A, Emmet C, Fahey T. Two decision aids for modeof delivery among women with previous caesarean section:randomized controlled trial. Br Med J 2007;334:1305.8. Shorten A, Shorten B et al. Making choices for childbirth: arandomized controlled trail of a decision-aid for informedbirth after cesarean. Birth 2005:32(4):252-61.9. Horey D, Weaver J, Russell H. Information for pregnant womenabout caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev2004;(1):CD003858.Parto dopo pregresso taglio cesareo 105
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