Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole - SNLG-ISS

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Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole5. Smith CS, Shah I et al. Mode of delivery and the risk of delivery-related perinatal death among twins at term: a retrospectivecohort study of 8073 birth. BJOG 2005;112:1139-44.6. Armson B, O’ Connell C et al. Determinants of perinatal mortalityand serious neonatal morbidity in the second twins.Obstet Gynecol 2006;108:556-64.7. Herbst A, Kallén K. Influence of mode of delivery on neonatalmortality in the second twin, at and before term. BJOG2008;115:1512-7.8. Schmitz T, Carnè Carnavalet C et al. Neonatal outcome oftwin pregnancy according to the planned mode of delivery.Obstet Gynecol 2008;111(3):695-703.9. Haest KM, Roumen FJ, Nijhnis JG. Neonatal and maternaloutcome in twin gestations ≥32 weeks according to theplanned mode of delivery. Eur J Obstet Ginecol Reprod Biol2005;123:17-21.10. Sibony O, Touitou S et al. Modes of delivery of first andsecond presentation. Study of 614 consecutive patientfrom 1992 to 2000. Eur J Obstet Ginecol Reprod Biol2006;126:180-5.• Quesito 8 •BOZZA11. Sentilhes L, Goffinet E et al. Attempted vaginal versusplanned cesarean delivery in 195 breech first twin pregnancies.Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86(1):55-60.12. Nassar AH, Maarouf HH et al. Breech presenting twin A: isvaginal delivery safe? J Perinat Med 2004;32:470-4.13. Bats AS, Marie V, Sentilhes L, Cabrol D, Goffinet F. Grossessegémellaire et siège premier à terme: peut-on encore accepterun accouchement par les voies naturelles? J Gynecol ObstetBiol Reprod (Paris) 2006;35:584-93.14. Shinwell ES, Blickstein I et al. Effect of birth order on neonatalmorbidity and mortality among very low birth weighttwins: a population based study. Arch Dis Child Fetal Neonatal2004;84:F145-8.15. Boukerrou M, Robillard PY et al. Modes of deliveries of twinsas a function of their presentation. A study of 371 pregnancies.Gynecol Obstet Fertil 2011;39(2):76-80.16. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Themanagement of breech presentation. Green-top guideline20b. RCOG Press, London, 2006.Esistono differenze nell’indicazione al taglio cesareo elettivo in caso di gravidanzagemellare monocoriale o bicoriale e monoamniotica o biamniotica?totale studi reperiti 690totale studi selezionati 30totale studi inclusi 12tipologia studi inclusidocumenti di riferimento considerati6 studi di coorte retrospettivi, 6 serie di casi1 linea guidaSintesi delle proveNelle gravidanze gemellari monocoriali i gemelli condividono la placenta. La gemellaritàmonocoriale, sebbene con le stesse complicanze ostetriche di una gravidanzagemellare bicoriale, presenta problematiche specifiche, riconducibili sinteticamente allapresenza nella placenta di anastomosi vascolari che connettono la circolazione ombelicaledi entrambi i feti. Le possibili complicanze comprendono: sindrome da trasfusionefeto-fetale (TTTS, Twin-To-Twin Transfusion Syndrome), conseguenze neurologicheed extra neurologiche per il gemello superstite in caso di morte intrauterina di un feto,gestione delle malformazioni discordanti, aumentata incidenza di ritardo di crescita in-44 Gravidanza gemellare
Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevoletrauterino (IUGR) o arresto della crescita. Le gravidanze monocoriali monoamniotichepresentano, inoltre, un rischio elevato di incidenti del cordone 1 .Gravidanze monocoriali biamnioticheNonostante le conoscenze disponibili circa i rischi associati a una gravidanza monocorialebiamniotica, la gestione di tale condizione rimane controversa in riferimentoalla scelta della modalità e della tempistica del parto.Gli studi individuati si concentrano prevalentemente sull’individuazione dell’epocagestazionale ottimale per l’espletamento del parto, anche in considerazione di recentiricerche che sottolineano i vantaggi per le gravidanze multiple di un parto elettivoanticipato 2,3 .Uno studio retrospettivo 4 confronta esiti di morbosità e mortalità feto neonatale relativia gravidanze monocoriali e bicoriali (198 gravidanze monocoriali, 1.107 bicoriali).Le gravidanze monocoriali sono, rispetto alle bicoriali, a rischio aumentato di mortalitàperinatale (RR: 2,44; IC 95%: 1,73-3,44) e di natimortalità (RR: 5,21; IC 95%: 3,18-8,51). Il tasso di mortalità intrauterina dopo 32 settimane complete di gestazione è parial 2,1% nelle gravidanze monocoriali e allo 0,3% in quelle bicoriali (RR: 8,75; IC 95%:2,65-28,88).Ai gemelli monocoriali si correla inoltre una più alta incidenza di enterocolite necrotizzante(OR: 4,05; IC 95%: 1,97-8,35) e di ricovero in terapia intensiva neonatale(OR: 1,78; IC 95%: 1,17-2,72). In considerazione dell’eccesso di rischio di mortalitàperinatale e della difficoltà di prevedere i casi di morte intrauterina, gli autori suggerisconodi programmare un parto vaginale elettivo a 36 settimane o comunque non oltrele 37 settimane, e consigliano la prevenzione di eventi morbosi iatrogeni, come la sindromeda distress respiratorio, verificando la maturità polmonare tramite amniocentesie/o somministrando corticosteroidi in epoca prenatale.In un analogo confronto tra diversa corionicità 5 , è confermato un rischio aumentatodi natimortalità nei gemelli monocoriali biamniotici rispetto ai bicoriali (RR: 4,4; IC95%: 1,48-11,03). L’eccesso di rischio persiste, ma non è statisticamente significativo,anche nel sottogruppo delle gravidanze “apparentemente normali” cioè quelle senza fetiaffetti da anomalie della crescita, anomalie fetali, TTTS o IUGR 5 .Nelle gravidanze monocoriali, incluso il sottogruppo monocoriali “apparentementenormali”, il rischio prospettico di morte intrauterina è maggiore rispetto a quello dellegravidanze bicoriali, per tutte le epoche gestazionali indagate (24 +0 , 38 e oltre). Inoltresia per la categoria “tutte le gravidanze monocoriali” sia per il sottogruppo “apparentementenormali” il picco di rischio prospettico di morte intrauterina si rileva intorno a34-37 settimane di gestazione (rispettivamente: 1,6-1,7% e 2%) 5 .Questa associazione è confermata da un altro studio 6 che segnala, in 151 gravidanzemonocoriali apparentemente non complicate, 10 morti intrauterine verificatesi aun’epoca gestazionale media di 34 +1 settimane. Dopo 32 +0 settimane il rischio prospetticodi morte intrauterina registrato è di 1/23 (4,3%). Poiché le morti si sono verificateprevalentemente dopo le 32 +0 settimane di gestazione a dispetto di un regime di sorve-BOZZAGravidanza gemellare 45
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