Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole - SNLG-ISS

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Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevolema con linea di allerta rispetto a uno con linea di allerta e di intervento e il tasso ditaglio cesareo è risultato più basso nel gruppo randomizzato al partogramma con la solalinea di allerta (RR: 0,68; IC 95%: 0,50-0,93).Tre RCT realizzati in setting ad alto e basso sviluppo economico hanno confrontatointerventi precoci rispetto a interventi tardivi e non hanno rilevato differenze tra gruppiper incidenza di taglio cesareo, punteggio di Apgar e parti strumentali.Gli autori della revisione concludono che, considerata la scarsa qualità e l’eterogeneitàdegli studi disponibili, non è possibile raccomandare l’utilizzo routinario del partogrammaper ridurre l’incidenza di taglio cesareo anche se il suo impiego è utile per lasua influenza positiva su altri esiti quali il monitoraggio della progressione del travaglio,la facilitazione della comunicazione tra operatori e l’audit clinico e didattico. In attesadi ulteriori studi, data la sua ampia diffusione nella pratica clinica, è ragionevole che avalutarne l’impiego siano i clinici in accordo con le donne.IBBPCRaccomandazioniLe prove attualmente disponibili non permettono di valutare in maniera conclusiva l’efficacia del partogrammanel ridurre il tasso di taglio cesareo.L’adozione del partogramma è raccomandata per la sua influenza positiva su altri esiti che sono al difuori dello scopo di questa linea guida, quali il monitoraggio della progressione del travaglio, la facilitazionedella comunicazione tra operatori e l’audit clinico e didattico.BibliografiaBOZZA1. Lavender T, Hart A, Smuth RMD. Effect of partogram use onoutcomes for women in spontaneous labour at term. CochraneDatabase Syst Rev 2008;4:CD005461.Gestione attiva del travaglio di partototale studi inclusi 6tipologia studi inclusidocumenti di riferimento considerati5 revisioni sistematiche, 1 commento1 linea guidaSintesi delle proveLa gestione attiva del travaglio include un complesso insieme di interventi 1,2 : sostegnouno a uno in travaglio di parto, amniotomia di routine, ossitocina in vena, criteririgidi per la diagnosi del travaglio, monitoraggio stretto della progressione del travaglio,criteri rigidi per l’identificazione del ritardo nella progressione del travaglio e dellacompromissione fetale, revisione tra pari dei parti assistiti.82 Interventi e procedure assistenziali in corso di travaglio di parto
Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevoleStudi osservazionali realizzati dai promotori della gestione attiva del travaglio hannoevidenziato una riduzione nel tasso di taglio cesareo 3 ; studi osservazionali pubblicatisuccessivamente hanno invece riportato risultati opposti 4,5 .Sono state pubblicate quattro metanalisi di RCT 6-9 che hanno verificato l’efficaciadei singoli interventi contenuti nel pacchetto della gestione attiva del travaglio nel ridurrela percentuale di taglio cesareo. In tre di queste metanalisi 6-8 l’efficacia dei singoliinterventi non è stata dimostrata, mentre la quarta 9 ha dimostrato l’efficacia del supportocontinuo uno a uno in travaglio di parto nel ridurre il tasso di taglio cesareo.Un’altra revisione Cochrane del 2008 10 ha incluso sette RCT di qualità variabile(n=5.390 donne nullipare). Tre RCT sono stati realizzati negli Stati Uniti, gli altri inNuova Zelanda, in Europa, in Thailandia e in Nigeria. L’obiettivo era valutare l’efficaciadi un pacchetto predefinito di interventi di gestione attiva del travaglio nel ridurre iltasso di taglio cesareo e nel migliorare la soddisfazione percepita dalle donne con gravidanzaa basso rischio, rispetto all’assistenza offerta di routine. La revisione ha evidenziatouna riduzione statisticamente non significativa di parto mediante taglio cesareonel gruppo di intervento (RR: 0,88; IC 95%: 0,77-1,01). Escludendo uno studio (Frigoletto,1995), in cui circa un terzo delle donne sono state escluse dopo la randomizzazione,e ripetendo l’analisi sugli altri sei studi (n=3.475 donne), la riduzione del tassodi taglio cesareo è risultata significativa (RR: 0,77; IC 95%: 0,63-0,94). Un solo studio(477 donne intervistate 6 settimane dopo il parto) ha preso in esame la soddisfazioneespressa dalle madri circa l’assistenza ricevuta in travaglio di parto. Benché non sianostate rilevate differenze tra il gruppo intervento e il gruppo di controllo (RR: 1,04; IC95%: 0,94-1,15) i risultati vanno interpretati con cautela a causa del basso livello complessivodi adesione all’indagine e delle differenze rilevate tra i due gruppi.Per quanto riguarda gli esiti secondari è stata osservata una minore proporzione didonne con travaglio prolungato oltre le 12 ore (6 RCT; n=3.242 donne) nel gruppointervento (RR: 0,47; IC 95%: 0,32-0,69) e una minore durata complessiva del travagliodalla sua insorgenza al parto in quattro studi (n=2.431 donne). Non è stata rilevataalcuna differenza tra gruppo di intervento e di controllo per quanto riguarda la proporzionedi donne sottoposte ad analgesia epidurale, a parto vaginale operativo, a infezionio emorragie materne o a diverso tasso di allattamento al seno.In conclusione, la gestione attiva del travaglio di parto risulta associata a una modestariduzione della proporzione di tagli cesarei e della durata del travaglio entro le 12ore, mentre nessuna differenza è stata osservata per gli altri esiti considerati tra gruppodi intervento e gruppo di controllo. L’interpretazione dei risultati richiede cautelaconsiderando l’eterogeneità sia dei pacchetti di gestione attiva valutati nei diversi studisia dell’assistenza offerta di routine. In particolare per alcuni esiti, come la durata deltravaglio, si è rilevata una notevole eterogeneità tra gli studi.La linea guida del NICE Intrapartum care del 2007 11 non raccomanda l’uso routinariodella gestione attiva del travaglio di parto, ma l’analisi include solo quattro (Frigoletto1995; Rogers, 1997; Sadler, 2000; Tabowei, 2003) dei sette RCT valutati in questarevisione, senza escludere lo studio di Frigoletto.Gli autori della revisione Cochrane 10 e un commento alla stessa 12 suggeriscono cheBOZZAInterventi e procedure assistenziali in corso di travaglio di parto 83
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