Manual de Especialidades em Saúde Bucal
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ANEXOS<br />
MANUAl DE ESPECIAlIDADES EM SAÚDE BUCAl<br />
Anexo A – Ficha Clínica para os pacientes <strong>de</strong> Estomatologia do CEO<br />
Nome: Ida<strong>de</strong>:<br />
Sexo: Cor: Profissão: Naturalida<strong>de</strong>:<br />
Estado civil: Telefones:<br />
En<strong>de</strong>reço:<br />
ENCAMINHADO POR:<br />
NOME DA UBS: TEL:<br />
1) Queixa principal<br />
( ) Estomatológica ( ) Outra marcar com X<br />
Descrever:<br />
2) Duração/ Evolução<br />
( ) Dias ( ) Meses ( ) Anos marcar com o número absoluto<br />
3) Tratamento prévio:<br />
( ) Nenhum ( ) Prescrição Médica ( ) Prescrição Odontológica<br />
( ) Automedicação marcar com X<br />
( ) Outro/Especificar:<br />
4) Sofre <strong>de</strong> alguma doença?<br />
( ) Sim ( ) Não marcar com X<br />
5) Qual(is)?<br />
6) Faz uso <strong>de</strong> algum medicamento?<br />
( ) Sim ( ) Não marcar com X<br />
7) Qual?<br />
( ) Anti-hipertensivo ( ) Hipoglic<strong>em</strong>iante ( ) Analgésico ( ) Corticói<strong>de</strong>s<br />
( ) Antiinflamatório ( ) Antibiótico ( ) Anti<strong>de</strong>pressivo<br />
( ) Imunossupressores ( ) Hormonais ( ) Anticoncepcional ( ) Reposição Hormonal marcar com X<br />
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