Ghidul privind diagnosticul şi managementul sincopei - Romanian ...

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 26(21), No. 2, 2011
de către un specialist, geriatru sau medic generalist cu
specialitate în sincopă și căderi și apoi sunt fi e trataţi în
Serviciu sau sunt referiţi la colegi în asociere cu Serviciul
din cadrul departamentelor de neurologie, neurofi
ziologie, cardiologie sau chirurgie ORL, în funcţie de
simptomele și rezultatele evaluării iniţiale. Acest grup
s-a dovedit a reduce cheltuielile din cadrul sistemului
sanitar. Economia a fost atribuită unei combinaţii de
factori - scăderea numărului de reinternări, acces rapid
la facilităţile diurne pentru membrii Departamentului
de Urgenţe și a medicilor din comunitate și reducerea
numărului de evenimente datorită strategiilor de tratament
adecvate și ţintite pe sincopă și căderi 64 .
Asistenţa Manchester este un model de Unitate pentru
pierderea tranzitorie a conștienţei unde cardiologii
(cu interes pentru sincopă) și neurologiștii (cu interes
pentru epilepsie) au creat un serviciu multidisciplinar
pentru evaluarea de ansamblu a pierderii tranzitorii a
conștienţei cu accent pe diagnosticul diferenţial dintre
sincopă, epilepsie și episoadele psihogenice 212 .
Un studiu randomizat, unicentric 213 a evidenţiat că
o Unitate Observaţională de Sincopă în cadrul Departamentului
de Urgenţă, cu resurse adecvate și colaborare
multidisciplinară, ar putea îmbunătăţii diagnosticarea,
reduce rata internărilor și obţine un rezultat
favorabil în urmărirea pe termen lung a supraviţuirii
și recurenţei sincopei. După o evaluare iniţială pacienţii
au fost urmăriţi telemetric 6 ore, le-au fost verifi cate
orar semnele vitale și tensiunea arterială oortostatică și
li s-a efectuat ecocardiogramă celor cu ECG anormal
sau examinare cardiovasculară anormală. Testarea tilt,
masajul sinusului carotidian și consultul electrofi ziologic
erau disponibile medicilor din Departametul de
Urgenţe. După completarea evaluării sincopei, dacă
pacientul nu a fost internat, se poate stabili întâlnirea
pentru urmărirea pacienţilor pe termen lung.
Modelul adoptat de unele spitale din Italia este o
Uni tate de Management a Sincopei condusă de cardiologi
din cadrul Departametului de Cardiologie cu personal
dedicat. Pacienţii îngirjiţi în această unitate au
parte de un acces preferenţial la toate celelalte facilităţi
din cadrul departamentului incluzând internarea la
Secţia de Terapie Intensivă. Pacienţii sunt trimiși către
aceste Unităţi de la Departamentul de Urgenţă și de la
clinicile private, dar personalul unităţii nu este de obicei
implicat în evaluarea iniţială a pacientului. În cadrul
EGSYS 232,131 (Evaluation of Guidelines in Syncope
Study) implementarea acestei practici a fost facilitată de
soft ware-ul pentru luarea deciziilor bazat pe Ghidurile
ECG, un medic desemnat pentru evaluarea sincopei și
un supraveghetor central. În 19 spitale din Italia, acești
Guidelines for the diagnosis and management of syncope
(version 2009)
cercetători au demonstrat că 78% dintre pacienţii înscriși
în studiu au urmat evaluarea conform ghidurilor
rezultând într-o reducere a ratei spitalizării (39% vs.
47%), o durată mai scurtă de spitalizare (7,2±5,7 vs.
8,1±5,9 zile) și un număr mai scăzut de teste efectuate
per pacient (media 2,6% vs. 3,4%) comparativ cu controalele
anterioare. Mai mulţi pacienţi cu îngrijire standardizată
cu avut ca diagnostic sincopa refl exă (65% vs.
46%) și cea ortostatică (10% vs. 6%). Costul mediu per
pacient și cel mediu per diagnostic au fost cu 19% și
29% mai reduse în lotul de pacienţi trataţi standardizat.
5.3.2 Model propus
Modelul îngrijirii medicale ar trebui să fi e cât mai
aproape de practicile și resursele existente. Sursele de
referinţă, screeningul dinaintea prezentării la Unitate
și vârsta de prezentare sunt aspecte care infl uenţează
modul de îngrijire.
Referirea poate să fi e direct de la medicii de familie,
Departametul de Urgenţă, secţiile cu pacienţi critici
sau de la instituţii sociale, după screening și stabilirea
ris cului (Figura 7, Tabelul 10). În general, jumătate
dintre pacienţii cu pierdere tranzitorie a conștienţei
sunt trimiși către Unitatea pentru Sincopă pentru diagnosticare
și/sau terapie 32,131 .
Obiective
Orice asistenţă a sincopei (pierdere tranzitorie a
con știenţei) trebuie să atingă următoarele obiective:
Asigurarea unei evaluări bazată pe ghiduri a
pa cienţilor simptomatici pentru a stabili riscul
aces tora, şi apoi stabilirea unui diagnostic etiologic
concret şi evaluarea prognosticului.
Medicii responsabili de conducerea unităţilor de
sincopă stabilesc managementul celor ce trebuie
să benefi cieze de tratament şi dacă este necesar
al celor ce trebuiesc urmăriţi pe termen lung. Ei
rea lizează testele de laborator de bază şi au acces
preferenţial la spitalizare, evaluări şi proceduri
terapeutice.
Reducerea spitalizărilor. Majoritatea pacienţilor
pot fi investigaţi de la distanţă.
Stabilirea unor standarde de excelenţă împreună
cu recomandările pentru sincopă.
Suprapunerea aptitudinilor profesionale în Unităţile
de Sincopă. Nu este adecvată o atitudine categorică privind
instruirea personalului responsabil de unitatea de
sincopă. Într-o singură unitate, suprapunerea aptitudinilor
profesionale va depinde de specialitatea medicului
responsabil. Cardiologii (cu interes pentru stimulare
și electrofi ziologie), neurologii (cu interes pentru