Ghidul privind diagnosticul şi managementul sincopei - Romanian ...

Updates in cardiology
funcţiei cardiace. Se consideră mai adecvată evaluarea
dissincroniei prin SPECT deoarece oferă date tridimensionale
și evaluează în întregime ventriculul stâng.
De asemenea, se folosesc doar doi parametrii – phase
SD și lăţimea de bandă (spre deosebire de cei peste
12 parametrii ecocardiografi ci), care sunt predictori ai
răspunsului la terapia de resincronizare cardiacă și ai
mortalităţii la pacienţii cu defi brilator implantabil și insufi
cienţă renală cronică, chiar și la subgrupul cu fracţie
de ejecţie a ventricului stâng normală.
Limitările studiului sunt reprezentate de: efectul variaţiei
volumului intravascular legat de dializă, nu toţi
pacienţii aveau un grad de dissincronie care să necesite
terapie de resincronizare cardiacă, mulţi dintre pacienţi
erau pe tratament beta blocant, care se știe că are ca
efect scăderea frecvenţei cardiace și scăderea gradului
de dissincronism. (Al-Jaroudi W. et all, Am J Cardiol.
2011 Apr 15;107(8):1235-40) (LP)
Proteaza plachetară Nexin-1, o serpină care
infl uențează puternic fi brinoliza și tromboliza
Inhibitorul activatorului de plasminogen tip 1 (PAI-1)
este o protează serinică inhibitoare prezentă în plasmă
și în granulele α plachetare. O concentraţie plasmatică
crescută a PAI-1 a fost asociată cu infarctul miocardic
recurent. Se consideră că PAI-1 produs de plachete
contribuie mult la stabilizarea trombului prin inhibarea
fi brinolizei endogene. De asemenea, s-a demonstrat că
plachetele inhibă fi brinoliza și prin mecanisme independente
de PAI-1, iar rolul individual al altor serpine
în procesul trombolitic nu a fost încă defi nit. Proteaza
nexin-1 (PN-1) sau Serpina 2, merită o atenţie specială
datorită faptului că studii in vitro au arătat că inhibă
activatorul plasminogenului, activatorul tisular de
plasminogen și plasmina. PN-1 este aproape nedetectabilă
în plasmă, dar este produsă de multe tipuri de
celule și este depozitată în granulele α ale plachetelor.
Datorită acţiunii sale asupra proteazelor sistemului
plasminergic, s-a ridicat ipoteza că PN-1 poate avea un
rol dominant în rezistenţa la tromboliză.
Studiul demonstrează că PN-1 scade generarea și activitatea
plasminei într-o matrice de fi brină și evidenţiază
infl uenţa majoră pe care o are PN-1 asupra fi brinolizei.
Se știe că matricea de fi brină este un element
cheie în fi brinoliză și că activarea plasminogenului mediată
de tPA este dependentă de fi brină, ceea ce face
ca fi brinoliza sa fi e restricţionată la locul de formare al
trombului. Când este legat de fi brină, tPA-ul este protejat
de activitatea inhibitorie a PAI-1. Inhibiţia tPA de
către PAI-1 este scăzută cu 80-90% în prezenţa fi brinei
deoarece PAI-1 nu are acces la domeniul catalitic al
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 26(21), No. 2, 2011
tPA-ului legat de fi brină. Rata inactivării plasminei de
către α2 antiplasmină scade foarte mult când plasmina
este legată de fi brină. Dacă proteazele serinice ale sistemului
plasminergic legat de fi brină sunt protezate de
principalii inhibitori, PN-1 plachetară este capabilă să
le inhibe pe acestea in situ.
Folosirea anticorpilor anti PAI-1 au crescut nesemnifi
cativ liza trombului, ceea ce este în concordanţă
cu studiile preexistente care au arătat că un defi cit de
PAI-1 induce doar o ușoară hiperfi brinoliză. Acest lucru
sugerează că PAI-1 singur nu este sufi cient pentru a
regla liza cheagurilor bogate în trombocite. Activitatea
fi brinolitică intensă observată în prezenţa anticorpilor
anti PN-1 și PAI-1 sugerează un efect sinergic al celor
două proteaze în reglarea lizei trombilor.
Pe lângă acestea, PN-1 plachetară infl uenţează liza
trombilor apăruţi spontan într-o plasmă umană bogată
în plachete, fără a adauga tPA exogen, dar și după adaugarea
de rtPA, ceea ce indică faptul că PN-1 are efect
inhibitor asupra fi brinolizei mediate de tPA exogen căt
și endogen. Aceste rezultate au o deosebită importanţă
practică pentru că se știe că fi brinoliza endogenă are
un rol important în evoluţia bolii aterotrombotice și
pentru că pot explica inefi cienţa terapiei de reperfuzie
coro nariană la jumatate din pacienţii cu infarct miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST trataţi
cu agenţi trombolitici. Un polimorfi sm al PN-1 poate
explica heterogenitatea efectului terapeutic al agenţilor
trombolitici.
PN-1 este implicată atât în generarea trombului prin
capacitatea sa de a inhiba formarea de fi brină mediată
de trombină și activarea plachetarea, cât și în tromboliză
prin capacitatea sa de a inhiba generarea locală de
plasmină și activitatea acesteia. Datorită acestor efecte
opuse, s-a considerat util să se analizeze defi citul
de PN-1 în procesul de liză a trombilor in vivo pe un
model murinic original. S-a observat că trombii bogaţi
în plachete au fost mai repede lizaţi la soarecii cu defi -
cit de PN-1 și că rata și gradul recanalizării a fost mai
mare la șoarecii fără defi cit de PN-1. Aceștia din urmă
au avut o supravieţuire mai mică după tromboliză și au
dezvoltat un sindrom de insufi cienţă de organ spre deosebire
de șoarecii cu defi cit de PN-1.
Faptul că PN-1 plachetară este atât de importantă
în prevenirea lizei premature a trombului în formare
poate fi motivul pentru care rolul PAI-1 în resistenţa la
tromboliză a fost supus atâtor controverse. Totuși, nici
unul din studiile anterioare care au evaluat rolul PAI-
1 în resistenţa la tromboliză nu a luat în considerare
contribuţia PN-1. Rezultatele acestui studiu sunt util de
luat în considerare în dezvoltarea de noi strategii tera