Ghidul privind diagnosticul şi managementul sincopei - Romanian ...

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 26(21), No. 2, 2011
neașteptat de mare: 53% în ADHERE și 51% în OPTI-
MIZE-HF 12,13 . În ESC-HF Pilot, deși domină pacienţii
cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng (60,9%), proporţia
celor cu fracţie de ejecţie peste 40% este semnifi -
cativă . În RRICA și EHFS II, deasemeni predomină pacienţii
cu disfuncţie sistolică de ventricul stâng (66,1%,
respectiv 65,7%), cu menţiunea că valoarea cut-off -ul
pentru fracţia de ejecţie prezervată a fost de 45% 7,8 . Deoarece
cut-off -ul pentru fracţia de ejecţie prezervată nu
este încă standardizat și variază de la un studiu la altul,
rezultatele registrelor nu sunt ușor de comparat. Cert
este însă faptul că procentul celor cu fracţie de ejecţie
prezervată sau normală este mult mai mare decât cel
raportat în anii trecuţi de literatura de specialitate. Pacienţii
cu IC acută și fracţie de ejecţie prezervată sunt
în general vârstnici, de sex femnin și au hipertensiune
arterială.
Tratamentul pacienţilor înrolaţi în registre nu s-a
administrat după un protocol randomizat. În condiţile
în care caracteristica de bază a tabloului clinic este retenţia
hidro-salină, în toate registrele, prima linie terapeutică
o reprezintă diureticele de ansă (la mai mult de
80% dintre pacienţi), iniţial parenteral, apoi per os. Din
păcate tratamentul diuretic, ca de altfel tot tratamentul
administrat în IC acută nu este un tratament standardizat.
Analizele statistice arată că escaladarea dozelor
de diuretic și/sau utilizarea medicaţiei inotrope, au dus
la exces de mortalitate. Agenţi teraputici mai noi de tipul
levosimendanului, neseritidului sau tolvaptanului
au avut benefi cii pe ameliorarea simptomelor dar fară
infl uenţarea supravieţuirii postexternare.
Vasodilatatoarele de tip nitroglicerină sunt utilizate
la aproximativ 1/3 dintre pacienţi, în timp ce utilizarea
inotropilor de tip dobutamină/dopamină varaiză
între 10,5% în ESC-HF Pilot și 25,9% în EHFS II 7,8 .
Procentul utilizării beta blocantelor și a IEC (inhibitorilor
enzimei de conversie), terapii care și-au dovedit
din plin infl uenţa pozitivă pe supravieţuirea în IC
cronică compensată, variază semnifi cativ între registre.
Digitala pare ceva mai utilizată în Europa: 20,6% în
ESC-HF Pilot și 25,8% în RRICA, deși OPTIMIZE-HF
a raportat utilizarea digoxinului pe perioada internarii
la 30% dintre pacienţii cu disfuncţie sistolică de ventricul
stâng faţă de doar 17% dintre pacienţii cu fracţie
de ejecţie prezervată 7,8,9 . Pentru pacienţii cu fracţie
de ejecţie prezervată nu avem un tratament bazat pe
evidenţe. Analizând datele oferite de studiile observaţionale,
remarcăm diferenţele evidente între schemele
de tratament (atât între registre, cât și în interiorul
aceluiași registru) și putem trage concluzia că în absen-
Lucica Grigoricã et al
Acute heart failure. Comparative data from registry
ţa unui tratament standardizat de ghiduri, în IC acută
tratamentul este încă empiric.
Deși vorbim despre o condiţie clinică complexă, cu
index ridicat de mortalitate și de morbiditate, numărul
procedurilor efectuate pe perioada internării este relativ
mic. Vârsta, în general înaintată a acestor pacienţi,
cumulul de comorbidităţi în care disfuncţia renală are
un rol important, fac ca procedurile să fi e însoţite de
un risc crescut. Deși ischemia miocardică acută reprezintă
unul dintre cei mai prezenţi factori precipitanţi
(69,1% dintre pacienţii cu șoc cardiogen din RRICA),
procedurile de tip revascularizare miocardică intervenţională
sau chirurgicală sunt, am putea afi rma, ocazionale.
Astfel doar 8% dintre pacienţii din ADHERE au
benefi ciat de revascularizare miocardică chirurgicală,
respectiv 6,4% în EHFS II. În România, aceste procente
sunt mult mai mici, RRICA raportând un procent de
0,4% 7,8,12 .
Tratamentul la externare variază de asemenea destul
de mult între registre. După părerea multor autori, IC
acută este încă prost defi nită și prost înţeleasă, și prin
urmare încă prost tratată. Se pune frecvent întrebarea
cum am putea elabora ghiduri cu scheme de tratament
standardizate despre o condiţie clinică pe care nu știm
încă dacă o defi nim și o clasifi căm corect. Diureticele
continuă să ramână cea mai prescrisă medicaţie și la
externare (procentele ating aproape 83% în ESC-HF Pilot),
urmate de IEC și beta blocante. Procentul de recomandare
a IEC sau BRA (blocanti ai receptorilor de angiotensina)
variază de la 60% în EFICA până la 91,9%
în ESC-HF Pilot. În RRICA 65,6% dintre pacienţi au
avut în schema de tratament recomandată la domiciliu
IEC sau BRA. Beta blocantele au fost recomandate
la externare pentru 21% dintre pacienţii din EFICA,
55,1% în RRICA și 86,7% în ESC-HF Pilot. Cel mai
mare procent de recomandare a digitalei la externare îl
raportează RRICA: 40% dintre externări. Pe ansamblu,
tratamentul în IC acută continuă să fi e anecdotal, fără
evoluţie semnifi cativă în ultima decadă 7,8,12,14 .
DATE DE PROGNOSTIC
Durata medie de spitalizare și mortalitatea sunt cei mai
fi deli indicatori ai evoluţiei acestor pacienţi pe perioada
internării. Spitalizarea, în medie, durează 4-5 zile
în registrele americane (4,3 zile în ADHERE) și între
8-9 zile în registrele europene. RRICA se încadrează în
trendul European raportând o durată medie de spitalizare
de 8,44 zile. Cea mai lungă spitalizare o regăsim
în EFICA (în medie 15 zile), datorită formelor severe
de IC acută înrolate15 . De altfel EFICA este unul dintre
primele studii observaţionale care a atras atenţia asu-