Ghidul privind diagnosticul şi managementul sincopei - Romanian ...

Romanian Journal of Cardiology
Vol. 26(21), No. 2, 2011
fost recent studiată 98,99 . Unele studii au comparat răspunsul
la testul tilt cu sincopa spontană înregistrată cu
sistmemul de tip „loop recorder” (ILR). În timp ce un
răspuns pozitiv cardioinhibitor prezice cu o probabilitate
crescută o sincopă spontană asistolică, prezenţa
unui răspuns pozitiv vasodepresor sau mixt sau chiar a
unui răspuns negativ, nu exclude existenţa asistoliei în
timpul sincopei spontane 98,99 .
Recomandările testul tilt
Indicaţie clinică Clasă a Nivel de
evidenţă b
Metodologie
Se recomandă faza pre-test de clinostatism de cel puţin 5 minute
când nu este necesară încanularea venoasă şi de cel puţin 20 de
minute când se realizează încanularea
I C
Se indică un unghi de înclinaţie de 60 şi 70° I B
Se indică faza pasivă de minim 20 de minute şi maxim 45 de minute I B
Se indică o doză fi xă de 300-400 μg nitroglicerină sublinguală
administrată în ortostatism
Se indică o infuzie incrementală de la 1 la 3 μg/min de izoprotere-
I B
nol pentru a creşte frecvenţa cardiacă cu ~20-25% peste valoarea
de bază
Indicaţii clinice
Testul tilt se indică în cazul unui singur episod sincopal de cauză
necunoscută în împrejurări de risc înalt (leziune fi zică cu potenţial
I B
risc sau implicaţie ocupaţională) sau în caz de episoade recurente
în absenţa unor boli organice cardiace sau în prezenţa unei boli
organice cardiace, după ce s-au exclus cauze cardiace de sincopă
I B
Testul tilt este indicat când este de importanţă clinică demonstrarea
susceptibilităţii la sincopă refl exă a pacientului
I C
Testul tilt ar trebui indicat pentru diferenţierea sincopei refl exe de
cea indusă de hipotensiunea ortostatică
IIa C
Testul tilt poate fi indicat pentru diferenţierea sincopei cu mişcări
spastice de epilepsie
IIb C
Testul tilt poate fi indicat pentru evaluarea pacienţilor cu căderi
recurente inexplicabile
IIb C
Testul tilt poate fi indicat pentru evaluarea pacienţilor cu sincope
frecvente şi tulburări psihiatrice
IIb B
Testul tilt nu este indicat pentru aprecierea tratamentului III B
Testul tilt cu isoproterenol este contraindicat la pacienţii cu boală
ischemică
Criteriu diagnostic
La pacienţii cu boală cardiacă structurală, inducerea hipotensiunii/
III C
bradicardiei refl exe cu reproducerea sincopei sau hipotensiunea
ortostatică progresivă (cu sau fără simptome) sunt diagnostice
pentru sincopa refl exă şi hipotensiunea ortostatică
La pacienţii fără boală cardiacă structurală, inducerea hipoten-
I B
siunii/bradicardiei refl exe fără reproducerea sincopei poate fi
diagnostic pentru sincopa refl exă
La pacienţii cu boală cardiacă structurală, trebuie excluse aritmia
IIa B
sau alte cauze cardiovasculare de sincopă înaintea considerării ca
diagnostic a rezultatului pozitiv al testului tilt
Inducerea pierderii conştienţei în absenţa hipotensiunii şi/sau a
IIa C
bradicardiei ar trebui considerate diagnostice pentru pseudosincopa
psihogenică
a Clasă de indicaţii
b Nivel de evidenţă
IIa C
Complicaţii și contraindicaţi. Testul tilt este sigur.
Nu au fost raportate decese în timpul testului. Cu toa-
Guidelines for the diagnosis and management of syncope
(version 2009)
te acestea, au fost raportate unele aritmii ventriculare
ameninţătoare de viaţă la utilizarea izoproterenolului
în prezenţa bolilor cardiace ischemice 10 sau a bolii de
nod sinusal 101 . Nu au fost publicate complicaţii la utilizarea
nitroglicerinei. Fibrilaţia atrială poate fi indusă în
timpul sau după tiltul test dar este de obicei auto-limitată
102 . În ciuda unui risc minim, este indicată dotarea
cu aparatură de prim-ajutor.
Contraindicaţiile administrării izoproterenolului includ
boala ischemică cardiacă, hipertensiunea necontrolată,
obstrucţia tractului de ejecţie al VS și stenoza
aortică semnifi cativă. Pacienţii cu aritmii cunoscute
trebuie investigaţi cu atenţie.
2.2.3 Monitorizarea electrocardiografi că
(invazivă și neinvazivă)
Monitorizarea ECG este o procedură pentru diagnosticul
bradi și tahiaritmiilor intermitente. Actual
sunt disponibile mai multe sisteme de monitorizare a
ECG-ului în ambulator: monitorizarea Holter convenţională
în ambulator, monitorizarea intraspitalicească,
înregistrarea evenimentelor, sisteme implantabile sau
externe de tip „loop recorders” și monitorizarea telemetrică
(acasă).
Standardul de aur pentru diagnosticul de sincopă
este înregistrarea unei corelaţii între simptome și aritmie
103,104 . Prezenţa unei aritmii asimptomatice semnifi -
cative, defi nită ca o perioadă de asistolie (>= 3 s), TSV
rapide (>= 160 bpm pentru > 32 de bătăi) sau TV, a fost
considerată de unii autori ca un criteriu de diagnostic
pentru sincopă 105-107 . Pe de altă parte, deși absenţa unei
documetaţii a aritmiei în timpul unui episod sincopal
nu poate fi considerată ca un cirteriu de diagnostic specifi
c, permite excluderea aritmiei ca mecanism al sincopei.
Ca o regulă generală, monitorizarea ECG este indicată
doar atunci când există o posibilitate crescută de
iden tifi care a unei aritmii asociate cu sincopa (vezi Tabelul
11). Cu toate acestea, s-a observat că la pacienţii
>40 de ani, cu sincopă recurentă, fără afectare cardiacă
structurală și un ECG normal, este prezentă în timpul
sincopei o aritmie, de obicei o asistolie, până la 50%
dintre cazuri 108-111 .
2.2.3.1 Monitorizare în spital
Monitorizarea intraspitalicească (la pat sau telemetric)
este justifi cată doar atunci când pacientul prezintă
un risc crescut de dezvoltare a unei aritmii ameninţătoare
de viaţă. Câteva zile de monitorizare ECG pot fi
de valoare la pacienţii cu aspecte clinice sau anomalii
ECG sugestive de sincopă aritmică precum cele enu-