Ghidul privind diagnosticul şi managementul sincopei - Romanian ...

Lucica Grigoricã et al
Acute heart failure. Comparative data from registry
pra prognosticului nefavorabil al acestor pacienţi, dar
și asupra costurilor mari pe care le presupune tratarea
lor. Mortalitatea este mai mică în registrele americane
(4% în ADHERE). Datele din Europa arată o mortalitate
între 6,7% si 7,7%. Evident mortalitatea cea mai
mare o înregistrează EFICA (29% pe perioada internării).
ESC-HF Pilot a raportat o mortalitate mai mică pe
perioada internării, 3,8%. Mortalitatea diferă în funcţie
de formele clinice. Astfel cele mai severe manifestări ale
IC acute (edemul pulmonar și șocul cardiogen), înregistrează
și cele mai ridicate mortalităţi. Rata deceselor
în șocul cardiogen a fost de 39,6% în EHFS II și de
62,4% în RRICA. Forma clinică cu cel mai bun prognostic
este IC acută din criza hipertensivă (mortalitate
1,5% în EHFS II și supravieţuire de 100% în RRICA).
IC acută de novo înregistrează o mortalitate mai mare
comparativ cu IC cronică decompensată (în EHFS II
mortalitatea în forma de novo a fost de 8,1% comparativ
cu 5,8% în IC cronică decompensată) 7,8,10,12
Tensiunea arterială sistolică este cel mai accesibil parametru
clinic de apreciere a profi lului hemodinamic al
pacienţilor cu IC acută. În funcţie de valoare tensiunii
arteriale sistolice la admisia în spital se desprind grupuri
cu mortalitate diferită pe perioada internării. Astfel
în OPTIMIZE-HF mortalitatea pacienţilor cu TAs
≤119 mmHg a fost de 7,2% comparativ cu doar 1,7% în
grupul celor cu TAs >161 mmHg 13 . Însă, indiferent de
valoarea tensiunii arteriale la internare, rata reinternărilor
la 60-90 de zile este de aproximativ 30%, procent
greu de egalat de o altă patologie medicală 12,13 .
Prognosticul pacienţilor cu IC acută rămâne nefavorabil
și postexternare. Rezultatele din EHFS II arată că
mortalitatea la 1 an a pacienţilor cu șoc cardiogen externaţi
în viaţa depășeste 50%, iar în cazul celor cu edem
pulmonar acut și IC cronică decompensată se apropie
de 30%. Statisticile privind starea la externare arată
încă efi cienţa parţială a tratamentului în IC acută. În
pofi da unei mortalităţi mai mici, registrele americane
menţionează că aproximativ 40% dintre pacienţi sunt
încă simptomatici la externare 12 . Mortalitatea mică din
ESC-HF Pilot se asociază cu o situaţie clinică la externare
care arată că 24% dintre pacienţi mai au congestie
pulmonară și sistemică 10 . În RRICA deși 83,1% dintre
pacienţi se externează amelioraţi, procentul celor externaţi
staţionar sau mai gravi decât la internare depășeste
9% 8 . De altfel, registrele au marele merit de a arăta o
situaţie care nu se desprinde din trialuri: mortalitatea la
3,6 și 12 luni de la externare, dar și rata reinternărilor.
Non-complianţa la tratament, dar probabil și inefi cienţa
tratamentului recomandat la externare sunt doar o
parte din cauzele numărului frecvent de reinternări.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 26(21), No. 2, 2011
În contextul unei mortalităţi și morbidităţi crescute,
atât registrele cât și trialurile au promovat conceptul
de stratifi care a riscului. Analiza CART din studiul
ADHERE a evidenţiat trei dintre cei mai puternici predictori
independenţi de mortalitate pe perioada spitalizării:
TAs 43 mg/dl și creatinină
>2,75 mg/dl. Astfel în timp ce mortalitatea pacienţilor
care au hipotensiune arterială cu funcţie renală normală
atinge 2,14%, mortalitatea pacienţilor care asocia
ză toţi cei trei predictori este de aproximativ 21,9%. În
afara acestor parametri, ADHERE a propus încă 45 de
variabile pentru stratifi carea riscului 12 . Fiecare registru
a promovat factori de prognostic. În RRICA utilizarea
betablocantelor și tensiunea arterială sistolică crescută
la internare s-au dovedit factori de protecţie 8 . În ESC-
HF Pilot, 90% dintre decese au fost de cauză cardiovasculară,
cei mai important predictori de mortalitate fi ind
hipotensiunea arterială, vârsta înaintată și disfuncţia
renală 10 . O mare parte dintre factorii de prognostic negativ
pentru IC cronică au valoare prognostică și în IC
acută: etiologia ischemică, diabetul, prezenţa anemiei,
hiposodemia, clasa NYHA III-IV, indexul de masă corporală
scăzut, creșterea markerilor de activare neurohormonală,
patternul restrictiv al umplerii ventriculare,
disfuncţia sistolică severă de ventricul stâng, hipertensiunea
pulmonară etc. Validarea unui scor de risc va
deriva din multiple studii observaţionale, stratifi carea
riscului fi ind importantă atât pentru cei cu risc crescut
cât și pentru cei cu risc scăzut. Stratifi carea riscului ar
trebui să se facă pe variabile clinice simple, pentru a
fi fezabil în orice spital (academic sau non-academic),
să fi e accesibil diverselor specialităţi medicale care se
ocupă de acești pacienţi. Evoluţia acestor pacienţi pe
perioada internării și după externare impune stratifi carea
riscului atât la internare cât și la externare.
IC cronică decompensată reprezintă un grup larg,
heterogen în cadrul căruia se notează diferenţe fi ziopatologice,
etiologice, de fracţie de ejecţie (normală sau
alterată în diverse grade), de tratament și în fi nal evolutive.
De aici decurge necesitatea unei subclasifi cări pe
fenotipuri clinico-hemodinamice ale acestui grup.
DIRECȚII VIITOARE
IC acută trebuie percepută ca un sindrom complex în
cadrul căreia heterogenitatea mecanismelor de producere,
multitudinea factorilor precipitanţi, posibilele
complicaţii ce pot apărea în cursul evoluţiei (respiratorii,
renale, hepatice, metabolice etc.) impun tratament
de urgenţă, în caz contrar viaţa pacientului fi ind pusă
în pericol. Registrele desfășurate până în prezent ofe