Sumar Sponsorii manifestării - Medicina Modernă

enunţarea la azatioprină după 3 luni şi la
corticoterapia orală după 12 luni. După 2 ani se
întrerupe tratamentul cu etanercept. La 4 luni
prezintă recădere clinică (artrită genunchi bilateral)
şi biologică (VSH 52 mm/h, fg 7,46 g/l, CRP
prezent) ce impune introducerea AINS, MTX,
pulsaţiilor cu metilprednisolon şi reluarea terapiei
cu etanercept în decembrie 2006. Actualmente – în
al cincilea an al terapiei cu etanercept; se menţine
remisiunea, dar în decembrie 2008 se surprinde
viraj tuberculinic care a impus iniţierea
chimioprofilaxiei cu hidrazidă.
Cazul 2: MI, 12 ani, sex masculin, mediu rural,
aflat la prima internare în Clinică în ianuarie 2006
pentru fenomene de artrită a genunchiului drept,
artralgii la nivelul articulaţiei tibio-tarsiene
bilateral, sensibilitatea articulaţiilor coloanei
dorsolombare. Boala a debutat insidios la vârsta de
10 ani cu artralgii la nivelul articulaţiei şoldului
drept interpretate ca osteocondrită şi tratate prin
extensie continuă. După zece luni apar artralgii
intermitente la nivelul genunchiului drept şi
articulaţiilor tibiotarsiene însoţite de redoare
matinală şi artrită de genunchi drept neresponsive
la tratamentul cu AINS. Investigaţii biologice –
anemie (Hb 9,6g%), sindrom inflamator (VSH 70
mm/h, fibrinogen 3,91g/l, CRP – prezent),
hipergamaglobulinemie (19,6% ), factor
reumatoid- absent, anticorpi antinucleari – absenţi.
HLA B27 – pozitiv. Rectocolonoscopie –
rectocolită nespecifică. Artroscopie – aspect de
hipertrofie sinovială, glucoză – 0,78g/l, proteine –
61,6g/l, celule sinoviale - 8%, leucocite - 80%.
Diagnostic – entezită în raport cu artrita. Evoluţie
clinică favorabilă în primele 3 luni sub tratament
cu salazopirină, AINS şi pulsaţii lunare cu
metilprednisolon, dar cu menţinerea sindromului
inflamator (VSH 80 mm/h), ceea ce determină
introducerea MTX în schema terapeutică. Apar
efecte secundare ale terapiei cortizonice
(osteopenie, facies cortizonic), VSH se menţine la
valori impresionante. În ianuarie 2007 se asociază
etanercept terapiei cu MTX şi prednison (0,25
mg/kg/zi) şi se obţine remisiunea clinică şi
biologică. Actualmente – în al treilea an al terapiei
biologice. S-a înregistrat creşterea moderată şi
tranzitorie a transaminazelor, reversibilă sub
tratament hepatoprotector şi leucopenie moderată
reversibilă la scăderea dozei de MTX.
Cazul 3: DM, 8 ani, sex masculin, mediu rural
internat pentru prima dată în Clinică în iulie 2006
pentru poliartrită febrilă cu afectarea articulaţiilor
genunchilor, gleznelor, coatelor, pumnilor,
metatarsofalangiene, interfalangiene ale mâinilor,
coloanei cervicale şi lombosacrate, sacroiliace,
temporomandibulare cu imposibilitatea alimentării.
Anamnestic – debutul bolii în urmă cu un an.
Asociază scădere ponderală marcată, febră,
paloare, erupţie eritematoasă pe torace, suflu
sistolic gradul III/6 în toate focarele de ascultaţie,
mialgii la nivelul membrelor inferioare cu topirea
114
maselor musculare, mers imposibil. Investigaţii
biologice: leucocitoză (22 500/mm3) cu neutrofilie
(88%), anemie (HB 7,3 g/dl), trombocitoză (878
000/mm3), sindrom inflamator marcat (VSH 123
mm/h, fibrinogen 9,46g/l), hiper alfa2 (14,2%) şi
gamaglobulinemie (35,5%) . Anticorpi anti ADN
dublu catenar – 20 U/ml, complement seric
normal. Medulograma – normală. Anticorpi anti
VHC, HIV, antigen HBs – negativi. Examen sumar
de urină – albuminurie. Ecocardiografie Doppler –
reacţie pericardică medie, dilatare izolată a
ventriculului stâng. HLA B27 – negativ. Asocierea
fenomenelor sistemice (febră, pericardită, nefrită)
a determinat diagnosticul de lupus eritematos
sistemic. Evoluţie clinică lent favorabilă sub
corticoterapie parenterală, apoi orală (1,5 mg/kg),
azatioprină, diuretice. Menţinerea sindromului
inflamator justifică asocierea MTX care nu
controlează boala. În aprilie 2007 se adaugă
etanercept la schema terapeutică. Actualmente – în
al treilea an al terapiei biologice. Nu s-au semnalat
reacţii adverse majore, dar introducerea tardivă a
terapiei biologice (după 2 ani de evoluție a bolii) a
fost urmată de coxartroză bilaterală ce va necesita
protezare în viitor.
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Artrita juvenilă idiopatică (AJI) este cea mai
frecventă boală reumatică pediatrică, având o
incidenţă de 1 la 1000 copii. Există forme severe şi
agresive la care distrugerea cartilajului articular
continuă în pofida terapiei cu antireumatice
modificatoare de boală (ARMB). În timp se
adaugă efectele secundare ale medicaţiei, retardul
creşterii, impactul psihoemoţional negativ şi
afectarea calităţii vieţii (5).
Tratamentul biologic al AJI este fundamentat de
identificarea substanţelor biologic active care
intervin în patogenia bolii. Etanercept reprezintă
singurul tratament biologic aprobat în formele
moderate sau severe de artrită cronică la copil.
Criteriile de includere în terapia cu etanercept sunt
lipsa de control sau apariţia de reacţii adverse
inacceptabile sub tratament cu metotrexat (10-15
mg/m2/săptămână) timp de cel puţin 3 luni şi/sau
corticoterapie sistemică (0,25 mg/kg/zi).
AJI rămâne o afecţiune cronică ce necesită
tratament susţinut pe termen lung, uneori toată
viaţa. Studii randomizate, controlate placebo
raportează beneficiile evidente și toxicitatea redusă
a tratamentului cu etanercept în AJI pe o perioadă
de 2, 4, chiar 8 ani în formele refractare la MTX
(6, 7) . La cazurile prezentate durata medie a
terapiei este de 33,3 luni, iar complianţa familiei -
excelentă .
Eficienţa apreciată pe baza criteriilor CSD a
demonstrat obţinerea ACR 70 după 6 luni (2
cazuri), după 3 luni (1 caz). Cazurile I şi II au
dobândit ACR90 după 12 luni, ceea ce echivalează
cu remisiunea totală a bolii care se menţine şi
ulterior (tabel I).