Cauze reumatologice Cauze

Cauze reumatologice Cauze endocrine 46 Urticarie solara Urticarie vibratorie Urticarie la apa Lupus eritematos sistemic Artrita juvenila idiopatica Hipertiroidism Hipotiroidism Neoplazii Limfoame Mastocitoza Leucemie Angioedem Angioedem ereditar (deficit congenital autosomal dominant al inhibitorului de C1-esteraza) Angioedem dobandit Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei Tabel 2. Etiologia urticariei cronice. Urticaria acuta si angioedemul sunt produse de o reactie alergica IgE mediata, declansata de activarea mastocitara indusa de alergen la nivelul tegumentelor. Alergenii absorbiti sistemic produc urticarie generalizata include alimente, medicamente (antibiotice) si reactiile generalizate la intepaturile de insecte. Leziunile urticariene localizate se regasesc la locul de contact sau penetrare a alergenului la nivelul tegumentelor. Urticaria acuta poate aparea si prin stimulare mastocitara non-IgE, realizata prin agenti radiologici, virali (VHB, VEB), droguri (opiacee, AINS.). Urticaria cronica de obicei e insotita si de angioedem. Dozarile serice ale citokinelor in urticaria cronica idiopatice releva un profil citokinic particular, caracterizat prin nivele crescute ale citokinelor inflamatorii, stimularea celulelor T si expresie crescuta a mARN citokinic la pacientii cu urticarie cronica idiopatica supusi testului de inoculare intradermica de ser autolog. Citokinele proinflamatorii TNF-α, IL-1β, IL-12p70 si IL-6 au fost regasite la nivele sistemice crescute, relevand un profil inflamator cu consecinte sistemice multiple. Lezarea articulara acuta sau expunerea cronica a cartilajului articular la un mediu biochimic sau biomecanic anormal duc la activarea condrocitelor, iar ulterior la proliferare celulara si degradarea si remodelarea matricei. Citokinele reprezinta stimuli importanti ai acestui raspuns condrocitar, element trigger al inflamatiei articulare ce duce apoi la distructie cartilaginoasa. Asocierea dintre fenomenele urticariene si afectarea articulara se poate regasi izolat sau concomitent cu afectare renala sau pulmonara. Exista descrise in literatura asocieri cu antigenul HLA-B51, in special la adulti, in care doar afectarea cutanata si cea articulara au fost evidentiate, in lipsa oricaror alte modificari care sa sugereze un mecanism mediat imun Permeabilitatea intestinala crescuta la betalactoglobulina din laptele de vaca a fost regasita la pacienti cu artralgii si urticarie, dieta oligoantigenica ameliorand simptomele. Nivelurile crescute de IgG anti beta-lactoglobulina au aratat absorbtia intestinala crescuta a acesteia la pacientii cu durere articulara, comparativ cu un lot martor fara artralgii. Aceste studii sugereaza faptul ca legatura dintre urticaria cronica si durerea articulara cronica e in relatie cu permeabilitatea intestinala crescuta la acesti pacienti. Un alt fapt extrem de interesant este acela ca s-a gasit o relatie intre alergeni alimentari si aparitia durerilor articulare la pacienti cunoscuti anterior cu rinita alergica sau astm bronsic. Exista o familie de afectiuni cu rasunet articular si cutanat datorate unei mutatii missens a genei CIAS1: sindromul Muckle-Wells (MWS), sindromul familial autoinflamator la rece (FCAS) si sindromul neurologic infantil articular si cutanat cronic (CINCA). Produsul genei CIAS1, proteina NALP3 cu expresie in monocite, se leaga de produsi bacterieni sau metaboliti celulari intracitoplasmatici, formand inflamasomi si activand caspaza-1, cu eliberare extracelulara de IL-1β. Clinic pacientii prezinta atacuri inflamatorii recurente, manifestate prin febra, rash urticarian, conjunctivita, artrita si afectare neurosenzoriala auditiva progresiva. Tratamentul actual al acestor afectiuni se bazeaza pe antagonistul de receptor de IL-1, anakinra. Sindromul vasculitic urticarian hipocomplementemic a fost descris in special la adulti, dar exista cazuri si la copii. Manifestarile articulare si cutanate au fost interpretate initial in contextul unei artrite juvenile idiopatice si apoi ca purpura Henoch-Schonlein. Afectarea renala ulterioara (hematurie si proteinurie) a aparut la 8- 10 ani de la debutul initial cu rash cutanat si dureri articulare, iar investigarea complementului seric a relevat activarea acestuia pe calea clasica, stabilind diagnosticul. Sindromul Schnitzler este descris ca o asociere de semne clinice si biologice incluzand urticaria cronica, febra intermitenta, dureri osoase, artralgii sau artrite si o gammapatie IgM monoclonala. Nu exista marker biologic specific, diagnosticul fiind sustinut de rash-ul cutanat urticarian, evidentierea componentei monoclonale IgM si cel putin doua din urmatoarele criterii: febra, artropatie, adenopatii, hepatomegalie sau splenomegalie, probe inflamatorii pozitive. Tratamentul este dificil, iar de prima intentie se utilizeaza AINS in asociere cu colchicina, cu eficacitate discutabila.

In concluzie, orice urticarie acuta recidivanta sau cronica la care exista participare articulara trebuie privita cu toata seriozitatea. Se impune un BIBLIOGRAFIE 1. Liu TH, Lin YR, Yang KC, Chou CC, Chang YJ, Wu HP. First attack of acute urticaria in pediatric emergency department. Pediatr Neonatol. Jun 2008;49(3):58-64. 2. Lasley MV, Kennedy MS, Altman LC: Urticaria and angioedema. In Altman LC, Becker JW, Williams PV (eds): Allergy in Primary Care. Philadelphia, WB Saunders, 2000, p 234. 3. Dos Santos JC, Azor MH, Nojima VA, et al. Increased circulating pro-inflammatory cytokines and inbalanced regulatory T-cell cytokines production in chronic idiopathic urticaria, International Immunopharmacology, Volume 8, Issue 10, October 2008, Pages 1433-1440 4. Lotz M: Cytokines in cartilage injury and repair, Clin Orthop Relat Res. 2001 Oct;(391 Suppl):S108-15. 5. Lotz M: Cytokines in cartilage injury and repair, Clin Orthop Relat Res. 2001 Oct;(391 Suppl):S108-15. 6. Baxi S, Dinakar C. Urticaria and angioedema. Immunol Allergy Clin North Am. May 2005;25(2):353-67, vii 7. Levy Y, Segal N, Weintrob N, Danon YL. Chronic urticaria: association with thyroid autoimmunity. Arch Dis Child. Jun 2003;88(6):517-9. diagnostic diferential amanuntit, cu entitati mai rare, in aceste cazuri fiind necesara si o conduita terapeutica total diferita. 8. G Pasero, I Olivieri, G Gemignani and C Vitali Urticaria/arthritis syndrome: report of four B51 positive patients. Ann Rheum Dis 1989;48;508-511. 9. Du Toit G, Prescott R, Lawrence P, et al. Autoantibodies to the high-affinity IgE receptor in children with chronic urticaria. Ann Allergy Asthma Immunol. Feb 2006;96(2):341-4 10. Sheikh J. Autoantibodies to the high-affinity IgE receptor in chronic urticaria: how important are they?. Curr Opin Allergy Clin Immunol. Oct 2005;5(5):403-407 11. Greaves MW. Chronic urticaria in childhood. Allergy. Apr 2000;55(4):309-20 12. Paganelli R, Fagiolo U, Cancian M, Scala E. Intestinal permeability in patients with chronic urticaria-angioedema with and without arthralgia. Ann Allergy. 1991 Feb;66(2):181-4. 13. Kubota T, Koike R. Biological and clinical aspects of Muckle-Wells syndrome, Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2007 Apr;30(2):114-22. 14. M. A. Cadnapaphornchai, F. T. Saulsbury, V. F. Norwood Hypocomplementemic urticarial vasculitis: report of a pediatric case Pediatric Nephrology, Volume 14, Number 4 / March, 2000). 15. Lipsker D. Schnitzler Syndrome, Orphanet Encyclopedia, 2004. 47