Sumar Sponsorii manifestării - Medicina Modernă

Datele experimentale sugerează că morfina are
potenţial imunomodulator cu capacitatea de a
atenua procesele inflamatorii induse de CEC(3). În
culturile celulare de granulocite şi macrofage
activate, administrarea de morfină determină
reducerea semnificativă a fagocitozei, a producerii
de cytokine (Il-1, IL-6, TNF) ca şi a moleculelor
de adeziune(4). Pretratamentul monocitelor şi a
granulocitelor cu morfină, atenuează semnificativ
hiperstimularea lor după expunerea la plasma
pacienţilor recoltată după CEC(5). Pe un model
animal – porc- administrarea de morfină diminuă
semnificativ nivelul activării monocitelor şi a
granulocitelor(6). Capacitatea imunomodulatorie a
morfinei este mediată de receptorul selectiv µ3(4).
Administrarea de opioizi determină imunosupresie
inhibând răspunsul celular şi umoral prin acţiuna
citokinelor la nivelul SNC dar şi periferic.
Activarea receptorului µ3 este selectivă pentru
morfină şi indiferentă în cazul peptidelor opioide
se realizează la suprafaţa membranară a
monocitelor şi granulocitelor. Receptorul
acţionează prin proteina G şi apoi sintetaza
constitutivă a NO.(14)
Fentanylul este opioidul utilizat în general acum
pentru anestezia din chirurgia cardiacă, nu prezintă
specificitatea de a se lega de receptorul µ3
neavând de aceea capacitatea de a reduce reacţia
inflamatorie celulară(7,11).
Este de remarcat că cele două procese care
afectează miocitul cardiac postoperator sunt
atenuate sau reduse ca importanţă prin activarea a
două tipuri de receptori opioizi diferiţi. Activarea
receptorilor opioizi conferă un grad de
cardiopropecţie. S-a demonstrat că morfina induce
fenomenul de precondiţionare care este mediat de
receptorul opioid δ ceea ce asigură protejarea după
ischemie - reperfuzie. Studiul prezentat de Bell şi
colaboratorii precizează că stimularea receptorului
k anulează efectul cardioprotector, dar la om, la
nivelul miocardului prezenţa acestor receptori este
redusă.(7,13)
Protecţia faţă de fenomenul inflamator accentuat
de CEC este asigurată de stimularea receptorului
µ3
Ceea ce face administrarea morfinei şi mai
interesantă în anestezia din chirurgia cardiacă este
potenţialul ei de protecţie neuronală, hepatică.
Sunt o serie de studii experimentale care sustin
protecţia cerebrală, astfel: 2-5 mg morfină prezintă
un efect protector cerebral în cazul hipoxiei.
Efectul protector dat de 5 mg morfină este
antagonizat de 5 mg naloxon, medicament care nu
prezintă niciun efect asupra supravieţuirii
animalelor de laborator. Consumul de oxigen al
şoarecilor trataţi cu 5mg morfină a fost
semnificativ mai mic (p < 0,05)(87,0±4,6%; media
±SE) comparativ cu animalele ce au primit soluţie
salină.(12)
Rezultatele preliminarii ale studiului nostru susţin
posibila protecţie a miocitului cardiac indusă de
utilizarea morfinei. Rezultatele sunt mai evidente
la pacientul cu funcţia cardiacă redusă, cu FE <
45%, unde pentru obţinerea unui DC superior
valorii minime acceptate şi evaluate indirect prin
ScVO2 s-a administrat o doza mai mică de
medicament inotrop decât în cazul pacientului la
care s-a administrat fentanyl.
Mai mult, doza primită la terminarea CECului a
fost redusă mai repede, începând din prima ora
post CEC şi prima zi postoperator, comparativ cu
pacientul care a primit fentanyl.
Reducea dozei administrate de medicament inotrop
a fost facută atunci când ScVO2 era mai mare de
65 - 68%, pacientul nu prezenta acidoză
metabolică evaluata prin BE şi în unele cazuri când
era disponibil, prin valoarea lactatului care să fie
maxim 2mg/l.
Faptul că rezultatele sunt mai evidente la pacientul
coronarian şi înspecial la pacientul cu o funcţie
cardiacă afectată, FE < 45%, arată că protecţia este
reală la miocitul suferind, ceea ce ne determină să
continuăm studiul clinic.
Fiind o analiză preliminară nu am putut evalua
posibila scădere a drenajului toracic şi nici lipsa
creşterii temperaturii postoperatorii peste valoarea
de 38,5 grade C. Aceste elemente fiind remarcate
în studiul clinic din 2007 care preciza şi prin date
clinice, nu numai prin evaluare de laborator
demonstrând scăderea cytokinelor proinflamatorii
şi astfel, capacitatea morfinei de reducere a
sindromului inflamator activat de CEC.(15)
Limitele studiului sunt în primul rând numărul
redus de pacienţi analizaţi, dar fiind date
preliminarii reprezintă doar o evaluare necesară
care să sustină analizarea mai amplă a cazurilor
existente – peste 100. Nivelul mai mic al dozelor
de medicament inotrop utilizate în cazul morfinei
nu au fost evaluate statistic ca semnificaţie tot din
cauza numărului mic luat în discuţie in acest
moment. Dar faptul că a fost necesară o doză mai
mică, faptul că a fost posibilă reducerea mai rapidă
a dozei în postoperatorul imediat, credem că
susţine capacitatea morfinei de a proteja miocitul
cardiac faţă de agresiunea inflamatorie şi a
apoptozei post ischemie-reperfuzie. Nu este o
soluţie minune, dar protecţia oferită mai ales la
cazurile cu funcţie redusă sugerează posibilitatea
găsirii unor agonişti specifici cu calităţi protectoare
sporite.
.
129