Sumar Sponsorii manifestării - Medicina Modernă

intervenţia cardiacă, la care am inclus echografia
transesofagiană de rutină dar am exlus cateterul de
arteră pulmonară. Am utilizat din motive
financiare ScVO2 ca evaluare a debitului cardiac
DC; modificând doza de medicament inotrop în
aşa fel încât valoarea ScVO2 să fie minim 65%.
Reducerea dozelor s-a făcut conform protocolului
secţiei ATI, care prevede ca la presiuni arteriale
medii mai mari de 75mm Hg după verificarea
analgeziei corecte, după administrarea de
vasodilatator se reduce doza cu câte 0,2µg la 2-3
ore. La pacientul cu FE < 35% am utilizat
determinarea continuă a debitului cardiac cu
sistemul Vigileo.
Conform studiilor citate din literatură şi a
experienţei noastre, am administrat pacientului din
grupa F, la inducţie 500 µ fentanyl, midazolam
5mg, pancuronium 0,8 - 1mg/kg. Pacienţii din
grupa M au primit la inducţie 20mg morfină
diluată în 20ml soluţie NaCl 0,9%, midazolam şi
pancuronium aceeaşi doză ca la grupul F.
Pe parcursul anesteziei, grupa F, a primit 20 – 30
µg/kg/h. Pentru grupa M, doza a fost de 80 – 85
µg/kg/h morfină. Toţi pacienţii au primit isofluran
0,8 -1% menţinând presiunea arterială medie între
65 - 75mmHg. Înainte de circulaţie extracorporeală
(CEC) se readministrează 4mg pancuronium.
Creşterea presiunii arteriale este tratată cu bolus de
100 – 150 µg nitroglicerină şi prin creşterea
concentraţiei de isofluran.
Toate procedurile chirurgicale sunt standard în
centrul nostru. Pe perioada CEC pacientul a primit
continuu aceeaşi doză de opioid menţionată mai
sus şi isofluran 0,6 - 0,8%.
La terminarea CEC, pacientul care a necesitat
suport inotrop a primit dobutamina titrată după
necesitate, iar dacă a fost nevoie de suport
vasopresor, s-a adăugat noradrenalina, titrată
pentru menţinerea presiunii arteriale medii de
minim 60 mmHg.
Nu am putut determina marcherii biologici
inflamatori ca IL 6 sau de aderenţă celulară.
REZULTATE
Cele două grupe de pacienţi sunt similare în ceea
ce priveşte caracteristicele demografice. Nu sunt
diferenţe semnificative legate de greutatea
corporală, sex, boli preexistente, sau medicaţia
preoperatorie.
Tratamentul intraoperator a fost identic pentru toţi
pacienţii, nefiind diferenţe semnificative de durată
a CEC sau a clampării aortice.
Am analizat doza de dobutamină pe care pacienţii
grupelor au primit-o din perioada de desprindere
de CEC şi până în ziua a doua postoperator, pentru
că efectul morfinei nu poate fi, credem noi, direct
implicat după ziua 1 postoperator. În această
perioadă fenomenul protector ar trebui să fie
evidenţiat.
Pe grafic datelele dintr-o zi ale unui pacient apar
reprezentate printr-o coloană. Coloana din spate
128
reprezită valoarea din altă zi a aceluiaşi pacient. În
spate incepând cu rândul al treilea se prezintă
datele unui alt pacient din altă grupă tot în două
coloane, tot in zile diferite, o coloană în spatele
alteia. Numărul de pe abscisă prezintă în
profunzimea graficului 2 pacienţi( câte o coloană
pe rândul anterior şi una pe rândul următor pentru
fiecare pacient evaluat).
Pe graficul 1 se poate remarca nivelul saturaţiei
sanghine venoase în cava superioară - atriu drept
pentru ambele grupe de pacienţi valvulari. Primele
două rânduri sunt pentru grupa F iar cele două
rândurile din spate, sunt pacienţii din grupa M.
Conform metodologiei aleasă, am căutat să
menţinem un nivel al DC evaluat prin ScVO2
superior de 65%. Pe grafic se poate constata
realizarea acestui deziderat, iar în câteva cazuri
3/10, nivelul ScVO2 la pacienţii care au primit
fentanyl a fost superior faţă de pacienţii care au
primit morfină. Ulterior, nivelul spre ziua 1 are
tendinţa de creştere mai mare la grupul M faţă de
grupul F.
În graficul 2, este marcat nivelul şi evoluţia
dozelor de inotrop - dobutamină în prima zi
postoperator şi rândul următor este nivelul
inotropului post CEC. Primele două rânduri sunt
pentru grupa M iar următoarele pentru grupa F în
aceeaşi ordine. Fiecare pacient este reprezentat
prin valori de două coloane una în spatele alteia.
Se pot constata valorile mai mici de medicament
inotrop utilizate şi tendinţa de reducere constantă a
dozei spre prima zi în grupa M comparativ cu
grupa F.
În graficul 3, sunt reprezentate valorile ScVO2 ale
pacienţilor coronarieni din cele doua grupe. Se
păstrează aranjamentul grafic ca la graficul 1. Se
constată nu numai valoarea peste 65% dar şi
tendinţa de creştere mai importantă spre ziua 1,
comparativ cu pacienţii valvulari.
În graficul 4, sunt trecute valorile dozei de inotrop
- dobutamina utilizate la pacienţii coronarieni. Se
păstrează aranjamentul grafic pentru valorile
pacienţilor cu cel utilizat la graficul 2. În primul
rând este doza din prima zi postoperator la grupa
M , iar în rândul următor doza după CEC tot la
grupa M. Rândurile următoare în aceeaşi ordine
sunt pentru grupa F de pacienţi coronarieni. Se pot
constata valorile mai mici ale dozelor iniţial
necesare în grupa M şi reducerea constantă a dozei
spre ziua 1.
DISCUŢII
Expunerea la isofluran înainte şi în perioada de
reperfuzie, reduce translocarea citocromului C din
mitocondrie ( proces considerat marker precoce al
apoptozei) şi reduce numărul de miocite
ventriculare la care s-a declanşat apoptoza
determinată prin translocarea citocromului C.
Acelaşi fenomen este prezent la administrarea
morfinei.