Strokovno poročilo 2010 - Univerzitetni Klinični Center Ljubljana
Strokovno poročilo 2010 - Univerzitetni Klinični Center Ljubljana
Strokovno poročilo 2010 - Univerzitetni Klinični Center Ljubljana
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Ena izmed pooblaščenk se je v oktobru <strong>2010</strong> udeležila<br />
Mednarodnega posveta zdravstvenih delavcev v Srbiji kot<br />
vabljena predavateljica.<br />
Reševanje pritožb, zahtev za prvo obravnavo kršitev<br />
pacientovih pravic in drugih zadev<br />
V skladu s Pravilnikom o postopku za reševanje pritožb in zahtev<br />
za prvo obravnavo kršitev pacientovih pravic v UKC <strong>Ljubljana</strong>, ki<br />
je usklajen z Zakonom o pacientovih pravicah in Statutom UKCL<br />
sodelujeta pooblaščenki z vodjo Urada za pritožbe in pohvale<br />
pri reševanju pritožb in z Komisijo pri reševanju zahtev za prvo<br />
obravnavo kršitev pacientovih pravic.<br />
V tem letu sta pooblaščenki skupaj s Pravno službo UKCLJ<br />
obravnavali tudi nekaj zelo zapletenih pritožb ali zahtev pacientov<br />
oz. njihovih svojcev, ki so jih praviloma zastopali pooblaščeni<br />
odvetniki. V enem primeru se je v obravnavo primera vključila<br />
tudi informacijska pooblaščenka, varuhinja človekovih pravic in<br />
Ministrstvo za zdravje. Večina obravnav je uspešno zaključenih,<br />
brez finančnih in drugih posledic.<br />
Sodelovanje pri obravnavi problemov v zvezi z<br />
medsebojnimi odnosi zaposlenih in drugo (notranja<br />
mediacija)<br />
Pooblaščenki sta se odzivali tudi na zaprosila vodstev<br />
organizacijskih enot, skupin zaposlenih in posameznikov pri<br />
obravnavi problemov, ki pomembno vplivajo na delovno klimo in<br />
učinkovitost, kakovost dela ter varnost vseh vključenih (v večini<br />
primerov so bili ključnega pomena slabi medsebojni odnosi,<br />
nezmožnost opravljanja zadanih nalog ali za izvajanje nasilja nad<br />
posameznikom ali skupino). Izkustveno in na podlagi literature je<br />
dokazano, da je število in stopnja varnostnih zapletov bistveno<br />
večja v delovnih okoljih, kjer ni timskega delovanja in ustrezne<br />
komunikacije med zaposlenimi.<br />
Podatki o številu in oblikah varnostnih<br />
zapletov v letu <strong>2010</strong><br />
Za leto <strong>2010</strong> so bili podatki o varnostnih zapletih in drugih<br />
odklonih zbrani na primerljiv način kot za leto 2009.<br />
Elektronskim prijavam se pridružujejo tudi pisne in telefonske<br />
prijave odklonov. Številni zaposleni in svojci pacientov so se<br />
osebno zglasili pri pooblaščenkah. Zbirno <strong>poročilo</strong> o vseh vrstah<br />
odklonov za leto <strong>2010</strong> je zbirnik podatkov vseh služb, ki v UKCL<br />
vodijo podatke o odklonih, k temu so dodani odkloni, ki so<br />
prijavljeni preko sistema upravljanja z odkloni v UKCL.<br />
Pooblaščenki za varnost sta v skladu s Pravilnikom o upravljanju<br />
sistema z odkloni v januarju 2011 zbrali podatke o številu in<br />
pojavni obliki vseh vrst odklonov, ki so jih v letu <strong>2010</strong> zabeležile<br />
posamezne službe znotraj zavoda in podatke, ki sta jih pridobili<br />
skozi sistem upravljanja z odkloni (vir podatkov je naveden pri<br />
podrobnejši obravnavi posameznega varnostnega zapleta). Vse<br />
pridobljene podatke sta poskušali uvrstiti v štiri sklope: strokovni<br />
varnostni zapleti, sumi na kazniva dejanja, nasilje, drugo.<br />
Zbrane podatke je potrebno obravnavati zgolj kot absolutne<br />
številke prijavljenih zapletov, na podlagi številk ne moremo<br />
sklepati o kakovosti in varnosti obravnave pacientov in drugih.<br />
Primerljivost podatkov leta 2009 in <strong>2010</strong> v številu in obliki<br />
varnostnih zapletov kaže večjo osveščenost zaposlenih o<br />
varnostni kulturi, ker pogosteje sporočajo o zapletih. Potrebno je<br />
poudariti, da se sporočeni varnostni zapleti po vsebini pomembno<br />
razlikujejo. Sporočeni in obravnavani zapleti v letu <strong>2010</strong> se<br />
večinoma uvrščajo v zahtevnejšo kategorijo nevarnih opozorilnih<br />
dogodkov.<br />
Pri zbiranju in vključevanju podatkov po posameznih skupinah sta<br />
se pooblaščenki soočili z dejstvom, da ima vsaka služba lastno<br />
metodologijo zbiranja in obdelave podatkov o varnostnih zapletih.<br />
Predvidevata, da bo veliko večino varnostnih zapletov, ki se<br />
zgodijo pacientom, zbiranje kot tudi obdelava, možno poenotiti v<br />
letu 2011; nekatere podatke pa bo treba zbirati in tudi prikazovati<br />
ločeno; npr. nesreče pri delu, v katerih so udeleženi predvsem<br />
zaposleni in drugi, pohvale in drugo.<br />
Zaenkrat zbranih podatkov ni smiselno niti mogoče prikazovati z<br />
grafičnimi tabelami.<br />
V razvijanju varnostne kulture v zavodu je potrebno neprestano<br />
motivirati zaposlene, da bodo<br />
prepoznavali in prijavljali varnostne zaplete; samo takšen pristop<br />
bo zagotovil večjo varnostno kulturo v UKCLJ z vzpostavitvijo ocen<br />
dejavnikov tveganja in preventivnimi aktivnostmi.<br />
Obravnava varnostnih zapletov<br />
Posamezne varnostne zaplete, predvsem vse nevarne opozorilne<br />
dogodke smo v skladu s pravili obravnavali po postopku izrednega<br />
strokovnega nadzora, vzročno-posledične analize ter varnostnega<br />
pogovora.<br />
V letu <strong>2010</strong> je bilo opravljenih 18 izrednih strokovnih nadzorov,<br />
13 vzročno-posledičnih analiz, 2 konferenci o zapletih in izidih<br />
zdravljenja in 8 varnostnih pogovorov (glede na število prejetih<br />
poročil, ki jih pooblaščenki morata prejeti po opravljenem<br />
postopku v skladu s pravilniki, ki predpisujejo postopke obravnave<br />
varnostnega zapleta).<br />
212