Strokovno poročilo 2010 - Univerzitetni Klinični Center Ljubljana
Strokovno poročilo 2010 - Univerzitetni Klinični Center Ljubljana
Strokovno poročilo 2010 - Univerzitetni Klinični Center Ljubljana
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Tabela 92: Skupno število prijavljenih varnostnih zapletov v letu <strong>2010</strong><br />
Strokovni varnostni<br />
zapleti<br />
Padci 770<br />
Razjeda zaradi pritiska 604<br />
Zapleti v zvezi z zdravili 63<br />
Incidenti 125<br />
Hospit. okužbe 194<br />
Zaplet pri operacijah 160<br />
Drugi zapleti 24<br />
Pogrešani pacienti 18<br />
Sum na kaznivo dejanje Tatvina, drugo 135<br />
Nasilje<br />
Verbalno 129<br />
Fizično 25<br />
Nesreče pri delu Nesreče pri delu 100<br />
Urad za pritožbe<br />
Pohvale 150<br />
Pritožbe 82<br />
Drugo Drugo 148<br />
Test Test 13<br />
Tabela 93: Število odklonov v okviru vzpostavljanja sistema<br />
obvladovanja odklonov v UKC<br />
ODKLONI<br />
NAČIN PRIJAVLJANJA<br />
Padci 3<br />
Napaka zdravila 9<br />
Tehnične napake 11<br />
Zapleti pri op. 7<br />
Odkloni oskrb. Služb 23<br />
Nasilje 39<br />
Drugo 4<br />
Test 9<br />
Splet 105<br />
Pisno 45<br />
Telefon 9<br />
Podrobnejši prikaz virov zbiranja, vsebine in<br />
obdelave podatkov po posameznih sklopih –<br />
obrazložitev<br />
Strokovni varnostni zapleti<br />
Pod ta sklop smo uvrstili varnostne zaplete, ki so se zgodili pri<br />
zdravstveni obravnavi pacientov in se večinsko nanašajo na<br />
pacienta. To so padci pacientov, razjede zaradi pritiska, zapleti v<br />
zvezi z zdravili, zapleti pri operativnem posegu, pogrešani pacienti<br />
in drugo. Strokovni varnostni zapleti se praviloma obravnavajo v<br />
okolju, kjer so nastali. Pri nekaterih smo že uvedli obvezno oceno<br />
ogroženosti pacientov v prvih 24. urah po sprejemu. Analize<br />
vzrokov posameznega zapleta nam služijo za odstranjevanje ali<br />
omilitev okoliščin, ki privedejo do zapleta. S takim ravnanjem ne<br />
bomo preprečili vseh varnostnih zapletov, lahko jih pa bistveno<br />
omilimo in zmanjšamo.<br />
Padci pacientov<br />
Podatki o padcih pacientov s postelje so že uveljavljen in obvezen<br />
kazalnik kakovosti v vseh slovenskih bolnišnicah.<br />
Podatke o padcih pacientov zbira Služba zdravstvene nege<br />
že več kot 15 let. Nekaj prijav smo pridobili s prijavo na spletni<br />
strani iz organizacijskih enot, kjer tudi drugi zdravstveni delavci<br />
in sodelavci poročajo o padcih pacientov (npr. fizioterapevti,<br />
radiološki inženirji, …).<br />
Delovna skupina medicinskih sester je pripravila podlage za<br />
oceno ogroženosti, ki mora biti opravljena v prvih 24-tih urah<br />
po sprejemu pacienta. Zgodnja ocena ogroženosti pacientov<br />
bo v večji meri omogočila pravočasne ukrepe za preprečevanje<br />
padcev.<br />
Razjeda zaradi pritiska<br />
Podatke zbira Svetovalna služba zdravstvene nege že več kot 13<br />
let. Rezultat zbiranja podatkov in obravnave varnostnega zapleta<br />
z vsemi preventivnimi aktivnostmi je dokaz večje osveščenosti o<br />
sporočanju varnostnih zapletov in kvalitetnejše zdravstvene nege.<br />
Obvezna ocena ogroženosti pacientov po Waterloo skali v 24. urah<br />
po sprejemu in ustrezna zdravstvena nega z vsemi preventivnimi<br />
aktivnostmi je zmanjšala število preležanin pri pacientih na<br />
odstotek, ki je primerljiv z najboljšimi bolnišnicami v svetu.<br />
Zapleti v zvezi z zdravili<br />
Podatke smo večinsko pridobili iz sistemskega zbiranja podatkov<br />
v zvezi z dajanjem zdravil na področju zdravstvene nege. Nekaj<br />
je bilo tudi prijav preko spleta. V zbir ni vključeno <strong>poročilo</strong> o<br />
213
Change language