Strokovno poročilo 2010 - Univerzitetni Klinični Center Ljubljana

Tabela 94: RZP v promilih primerjalno po letih od 2001 do 2010
Število RZP/1000 pacientov
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
4,1 3,9 3,5 3,8 3,5 4,2 3,4 3,3 3,6 4,1
Tabela 95: Primerjalna struktura incidence in prevalence RZP po letih
Primerjalna struktura
incidence in prevalance RZP
2008 2009 2010
incidenca RZP 4,6 4,9 5,9
prevalanca RZP 3,3 3,6 4,1
prinešena RZP 1,4 1,4 1,9
Z namenom izboljšanja stanja moramo pridobiti dodatne
preventivne blazine, nadaljevati z izobraževanjem o standardni
obravnavi RZP in zdravstveno vzgojnim pristopom. Nujna je
posodobitev računalniškega progama za evidentiranje pacientov
z RZP. V letu 2010 je bil izveden javni razpis za nakup preventivnih
in terapevtskih blazin za preprečevanje nastanka RZP.
Padci pacientov so najbolj pogosto prijavljeni neželeni dogodki
oziroma varnostni zapleti. V UKC Ljubljana spremljamo prijave
padcev od leta 2001. Prijave padcev se od takrat nenehno
povečujejo, vendar jih je še vedno premalo glede na raziskave v
svetu (2 – 9 padcev na 1000 BOD) V letu 2007 smo se v UKC
Ljubljana začeli aktivno ukvarjati s področjem varnostnih zapletov.
Postopoma smo začeli uvajati varnostno kulturo s poudarkom
na iskanju in odpravljanju sistemskih vzrokov, ne pa iskanju
individualnih krivcev.
Tabela 96: Incidenca padcev pacientov v promilih glede na bolniško oskrbne dni (BOD) po letih
Število padcev na 1000 BOD
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
0,68 0,70 0,78 0,74 0,77 1,07 1,03 0,97 1,1 1,5
Tabela 97: Incidenca padcev s postelje odraslih hospitaliziranih
pacientov glede na BOD po letih
Incidenca
2007 2008 2009 2010
0,71 0,51 0,60 0,70
V letu 2009 smo izdelali tudi varnostni protokol Preprečevanje
padcev odraslih pacientov, ki smo ga z načrtnim izobraževanjem
zaposlenih v letu 2010 uvedli v prakso. Uvedli smo aktivni
pristop k iskanju vzrokov nastanka padca pacienta. V letu 2010
smo izvedli dve vzročno-posledični analizi opozorilnih nevarnih
dogodkov povezanih s padcem.
217