PROSPEKT EMISYJNY - STAG

ZałącznikiProspekt Emisyjny AC S.A.ZAŁĄCZNIKIZałącznik 1 – Formularz zapisu na akcjeFORMULARZ ZAPISU NA AKCJENiniejszy formularz stanowi zapis na akcje zwykłe na okaziciela spółki AC S.A. oferowane w Ofercie. PrzedmiotemOferty jest do 3.680.000 Akcji Serii A, sprzedawanych przez Wprowadzających o wartości nominalnej 0,25 złotego każda.1. Imię i nazwisko lub firma osoby prawnej:............................................................................................................................2. Miejsce zamieszkania osoby fizycznej lub siedziba i adres osoby prawnej:.......................................................................3. Adres do korespondencji: ...................................................................................................................................................4. Status dewizowy: rezydent nierezydent 5. Rezydent: osoba fizyczna – rodzaj, seria i numer dowodu tożsamości oraz PESEL/dla osób prawnych – numer KRS,numer REGON lub inny numer identyfikacyjny:......................................................................................................................6. Nierezydent: osoba fizyczna – seria i numer paszportu/dla osób prawnych – numer rejestru właściwy dla krajuzarejestrowania:......................................................................................................................................................................7. Rodzaj transzy: Transza Detaliczna Transza Instytucjonalna 8. Cena emisyjna:...............................................zł............ gr.9. Liczba akcji objętych zapisem:............. (słownie:................................................................................................)10. Kwota wpłaty na akcje:...............zł...... gr (słownie:…………................................................................................)11. Sposób zapłaty: gotówka przelew 12. Wskazanie rachunku do zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części (dotyczy tylko Transzy Instytucjonalnej):na rachunek nr ........................................................................................................................................................prowadzony przez ...................................................................................................................................................(pełna nazwa podmiotu prowadzącego rachunek)13. Adres podmiotu upoważnionego do przyjmowania zapisów i wpłat na akcje: ………………………………………………Oświadczenia osoby składającej zapisOświadczam, że zapoznałem(am) się z treścią Prospektu spółki AC S.A. i akceptuję warunki Oferty. Oświadczam, żezapoznałem(am) się z brzmieniem Statutu Spółki i akceptuję jego treść. Oświadczam, że zgadzam się na przydzieleniemniejszej liczby akcji niż objęta zapisem lub nieprzydzielenie ich wcale, zgodnie z zasadami opisanymi w Prospekcie.Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzeniaOferty oraz że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawodo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanieobjętych tajemnicą zawodową moich danych osobowych oraz informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem naakcje AC S.A. przez dom maklerski przyjmujący zapis Oferującemu, Emitentowi oraz Wprowadzającym, w zakresieniezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.Data i podpis składającego zapisData, pieczęć i podpis przyjmującegozapisDyspozycja Deponowania AkcjiWypełniają jedynie podmioty składające zapisy w Transzy Instytucjonalnej.Ja, niżej podpisany(a), proszę o zdeponowanie przydzielonych mi akcji na moim rachunku inwestycyjnymnr................................................................... prowadzonym przez ........................................................................................Data i podpis składającegodyspozycjęData, pieczęć i podpis przyjmującegodyspozycjęUwaga! Wszelkie konsekwencje wynikające z niepełnego lub niewłaściwego wypełnienia formularza zapisu ponosi osobaskładająca zapis.264