glasilozdravni š kezborniceslovenije - Zdravniška zbornica Slovenije

110TAKO MISLIMOO notranjem in zunanjem ogrodjuAndrej @mitekTelo vsakega `ivega bitja vsebuje tak-{no ali druga~no ogrodje. To muomogo~a pre`ivetje in delovanje vokolju. V osnovi lahko razdelimo vrste ogrodijna dva tipa - notranje in zunanje.V prenesenem pomenu so tudi bolni{nice`ivi organizmi. Urejeni odnosi (tu mislimseveda zlasti na odnose med zdravniki, ~epravso zelo pomembni tudi tisti med drugimipoklici) v smislu stabilne in jasno postavljenehierarhije, ki omogo~ajo posredovanjenavodil od zgoraj navzdol, pa tudi povratnihinformacij in predlogov od spodajnavzgor, so notranje ogrodje bolni{nice.Kadar je to v dobrem stanju, omogo~a pravilnouporabo strokovnih spoznanj ob upo-{tevanju kadrovskih in ekonomskih danosti,torej u~inkovite re{itve konkretnih problemov.Bolni{nice pa imajo tudi zunanjeogrodje; to so tiste strukture, ki jim postavljajoomejitve in jih usmerjajo. Zunanjeogrodje je potrebno zato, ker bolni{nice obstajajov realnem okolju in morajo biti usklajenetako med seboj kot z drugimi dru`benimidejavniki. Kot zunanje ogrodje vidimzlasti Ministrstvo za zdravje, Zavarovalnico,Zdravni{ko zbornico in sindikate, patudi medije, varuha ~lovekovih pravic indruge. Po definiciji spadajo v to skupino vsaj{e klinike, raz{irjeni strokovni kolegiji in Slovenskozdravni{ko dru{tvo s svojimi zdru-`enji; iz razlogov, ki so izven obsega tega sestavka,pa vsaj na podro~ju psihiatrije slednjine delujejo kot zunanje ogrodje. Bolni-{nice potrebujejo za optimalno delovanjeobe vrsti ogrodja.Da ne bom predolgo izumljal tople vode,prehajam k stvari. Trdim, da del sedanjih te-`av v zdravstvu izhaja iz {ibkosti notranjegaogrodja bolni{nic ob premalo prilagojenem(ali ne dovolj natan~no ukrojenem) inv~asih preve~ intenzivno se spreminjajo~em,drugi~ pa preve~ inertnem zunanjemogrodju. Ker pribli`no poznam razmere vpsihiatriji, drugje pa ne, veljajo moja razmi{-ljanja predvsem tej stroki.Najprej o {ibkosti notranjega ogrodja.Primeri, ki sledijo, niso izmi{ljeni. Dogajajose v razli~nih psihiatri~nih bolni{nicah poSloveniji.Primer 1: Bolni{nica zaide v finan~ne te-`ave. Navodilo vodstva med drugim zahtevabolj dosledno upo{tevanje strokovnihspoznanj pri odlo~anju za hospitalizacijooziroma skraj{evanje hospitalizacije, kadarje to po strokovnih spoznanjih dopustno.Ve~ mesecev po izdaji navodila je v bolni-{nici {e vedno hospitaliziran bolnik z zmernoizra`eno psihoorgansko prizadetostjo, kiza vikende redno odhaja domov. Z bivanjemv bolni{nici je zadovoljen, svojci pa tudi.Njegovo psihi~no stanje se `e ve~ mesecevni spremenilo. Svojcem nih~e ni omenil, dabo potrebno hospitalizacijo zaklju~iti.Primer 2: V bolni{nici se pojavijo te`avez medicinsko dokumentacijo. De`urna ekipaizven rednega delovnega ~asa pogosto te`kopride do tistih popisov bolezni, ki so {e vdelu in jih imajo zato zdravniki tudi v svojihsobah. Po ve~urnih dogovarjanjih, v katerihsodelujejo tako zdravniki kot delavci drugihpoklicev, je izdano navodilo, kje naj bodoshranjeni tak{ni popisi. Kak mesec po izdajinavodila je mogo~e najti medicinske popiseskoraj v vseh zdravni{kih sobah, stanje jeprakti~no enako kot v obdobju pred navodilom.Celo bolj neobi~ajno je tozadevnostanje v drugi bolni{nici, kjer de`urna ekipa`e v osnovi nima dostopa do popisov bolezniin se, kot ka`e, problema sploh {e niso lotili.Kak{ni so razlogi za {ibko notranjeogrodje? Deloma v prepri~anju, da vsakzdravnik pa~ najbolje pozna svojega bolnikain zato tudi najbolje ve, kako ga obravnavati.Kar je na~elno seveda res. Res pa je tudi,da tako prepri~anje v~asih postane alibi zaneupo{tevanje veljavnih strokovnih smernic,ki zagotavljajo ve~jo kakovost zdravljenja,in organizacijskih navodil, ki so nujnaza urejeno delovanje bolni{nice. Prepri~anjev absolutno avtonomijo zdravnika jetako mo~no, da ni ni~ izjemnega, ~e na vpra-{anje o razlogu za ravnanje v nasprotju ssprejetimi navodili dobi{ odgovor: “Ker semse pa~ tako odlo~il!” Ker smo tudi zdravnikikrvavi pod ko`o, je tako prepri~anje v~asihtudi zaslomba za zmanj{evanje delovnih obveznostis podalj{evanjem hospitalizacij.Tako prakso posamezni kolegi v dolo~enihsituacijah celo odkrito priznajo.Utrjevanje notranjega ogrodja je sevedastvar vodstva bolni{nic, natan~neje direktorjev.Zdi se, da ti v zadnjem ~asu nimajo niti~asa niti energije za tak{no zahtevno in napornodelo, saj so preobremenjeni z ne~imenako zahtevnim in napornim: s prilagajanjembolni{ni~nega delovanja zunanjemuogrodju. Tega dela ni mogo~e odlo`iti (takokot odlo`ijo prej omenjeno), ker zahteve prihajajov obliki zakonov in drugih predpisov,stavkovnih gro`enj, finan~nih pravil in podobnega.Izpolniti jih je treba takoj zdaj, sajbodo sicer tudi posledice ob~utne brez odla{anja.Ne tako redko si zahteve posameznihelementov zunanjega ogrodja tudi nasprotujejo.Bodisi po naravi stvari (Ministrstvo- sindikati) ali pa iz te`je prepoznavnih,za ve~ji del strokovne javnosti celo nerazumljivihin morda tudi z obi~ajnimi ~love{kimislabostmi pogojenih razlogov (Ministrstvo- Zbornica - Zavarovalnica). Premalo domi{ljenoin prehitro spreminjajo~e se zunanjeogrodje je torej - na videz paradoksno- razlog za {ibkost notranjega ogrodja. Sevedapa je zelo logi~no, da {e tako domi{ljeniukrepi Ministrstva, Zavarovalnice inZbornice (zunanje ogrodje) ne bodo dali za-`elenih rezultatov ob {ibkem notranjemogrodju.Na prvi pogled bi sklepali, da ima {ibkonotranje ogrodje tudi svoje dobre strani. Daje to pravzaprav demokracija, ki daje ve~ prilo`nostiza kreativnost in razvoj. Nekje semprebral so~en izraz “okostenele birokratskestrukture” v zvezi s hierarhijo v medicini, kizavira razvoj. Resnica je (kot je v njeni navadi)bolj zapletena. V medicini je `e za ohranjanjedose`ene ravni delovanja, kaj {ele zarazvoj, potrebno veliko sodelovanja - takopo horizontali kot po vertikali. [ibko notranjeogrodje morda {e omogo~a pojavljanjenovih idej, ne pa njihove izpeljave, ker nedopu{~a tvornega sodelovanja in prenosaidej v rutino. (Podobne te`ave z izpeljavoidej se lahko pojavijo ob neusklajenosti elementovzunanjega ogrodja, vendar po-ISIS februar 2003