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Appendici FOCUS Corist_Newsletter - n. 5/2009 Le procedure infermieristiche per la prevenzione delle polmoniti da ventilazione assistita Il sottoprogetto “Terapie intensive” del progetto CORIST dedica la sua attenzione al problema delle polmoniti da ventilazione assistita (VAP), svolgendo le seguenti attività principali (vedi newsletter CORIST n. 1/2008): 1. la stesura di un documento di consenso basato sulla letteratura internazionale 2. la definizione e applicazione di un insieme minimo di pratiche efficaci a cui aderire (bundle) 3. la redazione di protocolli per l’effettuazione delle principali procedure infermieristiche 4. l’elaborazione e diffusione di una checklist per il monitoraggio In questo focus riassumiamo lo stato di avanzamento delle attività 3 e 4, nella realizzazione delle quali sono stati coinvolti oltre 30 infermieri, provenienti da 24 Terapie intensive (TI), tra novembre 2008 e luglio 2009. Il gruppo di lavoro (GdL) ha prima di tutto preso in considerazione le principali pratiche di pertinenza infermieristica implicate nella ventilazione assistita in TI, a partire dalle raccomandazioni delle LG internazionali più recenti (vedi bibliografia). Tra queste, nella prima fase si è scelto di iniziare dalla pratica di broncoaspirazione delle secrezioni, a sua volta collegata ad altre procedure importanti, come l’igiene del cavo orale e il posizionamento del paziente. All’interno del protocollo per la broncoaspirazione sono state sviluppate raccomandazioni per diverse pratiche assistenziali (Box 1). Le raccomandazioni 1-3 sono di carattere generale e rappresentano applicazioni specifiche (al problema della VAP) di pratiche generali per il controllo delle infezioni nosocomiali in TI e non solo. La raccomandazione 4 – Posizionamento del paziente – riguarda una pratica fondamentale, secondo tutte le LG internazionali, normalmente inclusa nel bundle per la VAP (ad esempio, nei programmi lanciati dall’Institute of Health Improvement americano). Il grading di tale raccomandazione varia secondo le fonti; i sistemi di grading utilizzati dall’ATS (American Thoracic Society) e dalla BSAC (British Society for Antimicrobial Chemotherapy) sono riportati nel Box 2. Nel Box 3 sono riportati i punti fondamentali di questa pratica, secondo i diversi grading e le rispettive fonti. La raccomandazione 5 – Igiene del cavo orale – riguarda una procedura a sua volta oggetto di un protocollo curato dal GdL (ne parleremo in uno dei prossimi numeri della newsletter). Le raccomandazioni 6-12 riguardano le operazioni specifiche della broncoaspirazione. La procedura 13 – Regole generali per prelievi microbiologici – è in attesa di una verifica da parte dei microbiologi. I protocolli per la broncoaspirazione e per l’igiene orale verranno allegati alla versione preliminare del Documento di consenso sulla VAP, che verrà diffuso nei prossimi mesi in tutte le TI della Toscana, per essere sottoposto a valutazione sul campo e a successive revisioni. Altre procedure verranno successivamente discusse (per es. sedazione e svezzamento). Inoltre verrà promossa la sperimentazione della checklist per il monitoraggio, che è stata costruita sulla falsariga di quella precedentemente diffusa per il posizionamento e la gestione dei CVC (vedi newsletter CORIST n. 1/2008). Per quanto riguarda le raccomandazioni specifiche per la broncoaspirazione, vale la pena segnalare alcuni punti per i quali il GdL ha condotto un confronto di esperienze e un ap- Box 1: Raccomandazioni per la broncoaspirazione in pazienti con ventilazione assistita 1. Igiene delle mani e tecnica di esecuzione 2. Guanti e dispositivi di barriera 3. Disinfezione superfici e materiali; trattamento dei rifiuti 4. Posizione del paziente 5. Igiene del cavo orale (vedi protocollo) 6. Pressione della cuffia, fissaggio del tubo e profondità alla rima labiale 7. Aspirazione sottoglottica 8. Aspirazione delle secrezioni del tratto respiratorio 9. Utilizzo del sistema di aspirazione con circuito aperto o chiuso 10. Iperossigenazione prima e dopo l’aspirazione 11. Umidificazione attiva e passiva 12. Regole generali e tempi di sostituzione dei presidi 13. Regole generali per prelievi microbiologici (in attesa di verifica) 4 163
Controllo del Rischio Infettivo in Sanità in Toscana – Rapporto di attività 2005-2010 Corist_Newsletter - n. 5/2009 FOCUS Box 2: Grading delle raccomandazioni per la VAP Livello di evidenza - LG dell’American Thoracic Society (ATS) Livello I (ELEVATO) Evidenza da trial controllati randomizzati (RCT) ben condotti Livello II (MODERATO) Evidenza da trial ben disegnati e ben condotti, ma non randomizzati (inclusi studi caso-controllo, di coorte e di casistiche cliniche). Sono anche inclusi sia studi di casistiche ampie in cui è stata condotta l’analisi sistematica dei pattern di malattia e/o di eziologia microbica, sia report su nuove terapie realizzati senza randomizzazione Livello III (BASSA) Evidenza da case study e opinioni di esperti. In alcune circostanze le raccomandazioni terapeutiche provengono da dati di suscettibilità antibiotica senza osservazione clinica Forza delle raccomandazioni - LG pubblicate dalla British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) A Almeno uno studio di tipo 1++ (meta-analisi, revisione sistematica o trial controllato randomizzato di elevata qualità e minimo rischio di distorsione - bias), applicabile direttamente alla popolazione di pazienti scelta oppure Una revisione sistematica di RCT oppure un corpus di evidenze derivate principalmente da studi di tipo 1+ (metanalisi, revisione sistematica o RCT di buona qualità, con basso rischio di bias) direttamente applicabile alla popolazione target, che dimostri una complessiva concordanza dei risultati B Un corpus di evidenze che include studi di tipo 2++ (revisioni sistematiche di studi caso-controllo o di coorte di elevata qualità – oppure – studi caso-controllo o di coorte con un minimo rischio di confondimento o bias e un’elevata probabilità che la relazione sia causale) i cui risultati siano applicabili direttamente alla popolazione di pazienti scelta e dimostrino una complessiva concordanza oppure Prove di efficacia estrapolate da studi di tipo 1++ o 1+ (vedi sopra) C Un corpus di evidenze che include studi di tipo 2+ (studi caso-controllo o di coorte ben condotti, con un basso rischio di confondimento o bias e una moderata probabilità che la relazione sia causale) i cui risultati siano applicabili direttamente alla popolazione di pazienti scelti e dimostrino una complessiva consistenza dei risultati oppure Prove di efficacia estrapolate da studi di tipo 2++ (vedi sopra) D Livello di evidenza 3 (studi non analitici, case report, serie di casi); o 4 (opinioni di esperti) o prove estrapolate da studi di livello 2+ (vedi sopra) Good Practice Point (GPP) La pratica migliore raccomandata sulla base dell’esperienza clinica, basata sull' esperienza clinica del GdL per la hospital acquired Pneumonia della British Society for Antimicrobial Chemotherapy Per quanto riguarda la pratica della broncoaspirazione vera e propria, tutte le fonti consultate concordano nell’affermare che deve essere effettuata con attenzione, possibilmente in modo precoce e mirato, ricordando che può essere dannosa (ad esempio può provocare traumi della mucosa tracheale, ma può essere essa stessa fonte di possibile infezione, soprattutto tramite i sondini) ed evitando quindi aspirazioni tardive o non necessarie. I documenti menzionati in questo focus sono per il momento disponibili su richiesta, ma verranno successivamente resi consultabili (nella loro versione definitiva) sul sito www.corist.it. Per informazioni scrivere a: osservatorio.qualita@ars.toscana.it Stefania Rodella e Mariangela Castagnoli per il GdL regionale “Procedure infermieristiche in Terapia intensiva” Bibliografia essenziale • British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK. J Antimicrob Chemother, 2008; 62 (1): 5-34. • American Thoracic Society. Guidelines for the management of hospital-acquired, Ventilatorassociated and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2005; (171): 388-516. • Muscedere J et al. Comprehensive evidencebased cinical practice guidelines for ventilatorassociated pneumonia: diagnosis and treatment, prevention. J Crit Care, 2008; (23): 126-137. • Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). A guideline developer’s handbook. Annex B: Key to evidence statements and grades of recommendations. www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexb. html http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/ annexb.html profondimento bibliografico più articolato, in particolare: • utilizzo del sistema di aspirazione chiuso e umidificazione: per entrambe queste pratiche non sono disponibili in letteratura prove sufficienti a formulare raccomandazioni definitive; • iperossigenazione prima e dopo l’aspirazione: si tratta di un problema ancora irrisolto. Box 3: Posizionamento del paziente con ventilazione assistita – Raccomandazioni Mantenere l’angolo della testata del letto sollevato a 30-45°, se non controindicato, per evitare l’aspirazione delle secrezioni. Mantenere la posizione, per quanto possibile, anche durante gli spostamenti (Livello II - ATS, Grado B - JAC). Tale posizione va considerata anche nei pazienti non ventilati e quando il paziente riceve la nutrizione enterale (Grado GPP - JAC). Controindicazioni: ulcere da pressione, procedure che richiedono una posizione supina del paziente o una minore elevazione del letto. Am J Crit Care 2009, 16 (1). 5 164
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