PROGETTO

Controllo del Rischio Infettivo in Sanità in Toscana – Rapporto di attività 2005-2010
Corist_Newsletter - n. 5/2009
FOCUS
Box 2: Grading delle raccomandazioni per la VAP
Livello di evidenza - LG dell’American Thoracic Society (ATS)
Livello I (ELEVATO)
Evidenza da trial controllati randomizzati (RCT) ben condotti
Livello II (MODERATO)
Evidenza da trial ben disegnati e ben condotti, ma non randomizzati (inclusi studi caso-controllo,
di coorte e di casistiche cliniche). Sono anche inclusi sia studi di casistiche
ampie in cui è stata condotta l’analisi sistematica dei pattern di malattia e/o
di eziologia microbica, sia report su nuove terapie realizzati senza randomizzazione
Livello III (BASSA)
Evidenza da case study e opinioni di esperti. In alcune circostanze le raccomandazioni
terapeutiche provengono da dati di suscettibilità antibiotica senza osservazione
clinica
Forza delle raccomandazioni - LG pubblicate dalla British Society
for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC)
A
Almeno uno studio di tipo 1++ (meta-analisi, revisione sistematica o trial controllato
randomizzato di elevata qualità e minimo rischio di distorsione - bias), applicabile direttamente
alla popolazione di pazienti scelta
oppure
Una revisione sistematica di RCT oppure un corpus di evidenze derivate principalmente
da studi di tipo 1+ (metanalisi, revisione sistematica o RCT di buona qualità,
con basso rischio di bias) direttamente applicabile alla popolazione target, che dimostri
una complessiva concordanza dei risultati
B
Un corpus di evidenze che include studi di tipo 2++ (revisioni sistematiche di studi
caso-controllo o di coorte di elevata qualità – oppure – studi caso-controllo o di
coorte con un minimo rischio di confondimento o bias e un’elevata probabilità che
la relazione sia causale) i cui risultati siano applicabili direttamente alla popolazione
di pazienti scelta e dimostrino una complessiva concordanza
oppure
Prove di efficacia estrapolate da studi di tipo 1++ o 1+ (vedi sopra)
C
Un corpus di evidenze che include studi di tipo 2+ (studi caso-controllo o di coorte
ben condotti, con un basso rischio di confondimento o bias e una moderata probabilità
che la relazione sia causale) i cui risultati siano applicabili direttamente alla popolazione
di pazienti scelti e dimostrino una complessiva consistenza dei risultati
oppure
Prove di efficacia estrapolate da studi di tipo 2++ (vedi sopra)
D
Livello di evidenza 3 (studi non analitici, case report, serie di casi); o 4 (opinioni di
esperti) o prove estrapolate da studi di livello 2+ (vedi sopra)
Good Practice Point (GPP) La pratica migliore raccomandata sulla base dell’esperienza
clinica, basata sull' esperienza clinica del GdL per la hospital acquired Pneumonia
della British Society for Antimicrobial Chemotherapy
Per quanto riguarda la pratica della
broncoaspirazione vera e propria, tutte
le fonti consultate concordano nell’affermare
che deve essere effettuata con
attenzione, possibilmente in modo
precoce e mirato, ricordando che può
essere dannosa (ad esempio può provocare
traumi della mucosa tracheale,
ma può essere essa stessa fonte di possibile
infezione, soprattutto tramite i
sondini) ed evitando quindi aspirazioni
tardive o non necessarie.
I documenti menzionati in questo
focus sono per il momento disponibili
su richiesta, ma verranno successivamente
resi consultabili (nella loro versione
definitiva) sul sito www.corist.it.
Per informazioni scrivere a:
osservatorio.qualita@ars.toscana.it
Stefania Rodella e Mariangela Castagnoli per il GdL
regionale “Procedure infermieristiche in Terapia intensiva”
Bibliografia essenziale
• British Society for Antimicrobial Chemotherapy.
Guidelines for the management of hospital-acquired
pneumonia in the UK. J Antimicrob
Chemother, 2008; 62 (1): 5-34.
• American Thoracic Society. Guidelines for the
management of hospital-acquired, Ventilatorassociated
and Healthcare-associated Pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med, 2005; (171):
388-516.
• Muscedere J et al. Comprehensive evidencebased
cinical practice guidelines for ventilatorassociated
pneumonia: diagnosis and treatment,
prevention. J Crit Care, 2008; (23): 126-137.
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN). A guideline developer’s handbook.
Annex B: Key to evidence statements and
grades of recommendations.
www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexb.
html
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/
annexb.html
profondimento bibliografico più articolato,
in particolare:
• utilizzo del sistema di aspirazione chiuso
e umidificazione: per entrambe
queste pratiche non sono disponibili
in letteratura prove sufficienti a formulare
raccomandazioni definitive;
• iperossigenazione prima e dopo l’aspirazione:
si tratta di un problema ancora
irrisolto.
Box 3: Posizionamento del paziente
con ventilazione assistita – Raccomandazioni
Mantenere l’angolo della testata del letto sollevato a 30-45°, se non controindicato, per
evitare l’aspirazione delle secrezioni. Mantenere la posizione, per quanto possibile, anche
durante gli spostamenti (Livello II - ATS, Grado B - JAC).
Tale posizione va considerata anche nei pazienti non ventilati e quando il paziente riceve
la nutrizione enterale (Grado GPP - JAC).
Controindicazioni: ulcere da pressione, procedure che richiedono una posizione supina
del paziente o una minore elevazione del letto. Am J Crit Care 2009, 16 (1).
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