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pubblicazione - Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
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Allegati<br />
Regione Toscana<br />
Indagine di prevalenza delle Infezioni Ospedaliere 2004<br />
Denominazione presidio _____________________________________<br />
Codice presidio |__|__|__| |__|__|__|<br />
Reparto Sorveglianza _______________________________________ Codice reparto<br />
|__|__| |__|__|<br />
Data sorveglianza |__|__/__|__/__|__|__|__| Scheda numero |__|__|__|__|<br />
A. Dati anagrafici e sul ricovero<br />
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Numero ricovero |__|__|__|__|__|__|<br />
Data nascita |__|__/__|__/__|__|__|__| Sesso maschio femmina<br />
Data ricovero |__|__/__|__/__|__|__|__| Tipo ricovero d'urgenza programmato<br />
Diagnosi di ammissione medica chirurgica <br />
ostetrico-ginecologica infettivologica<br />
neurologica traumatologica<br />
Paziente trasferito da altro reparto si no<br />
Reparto di ingresso __________________________________<br />
Reparto di 1 trasferimento ___________________________ Data 1 Trasferimento |__|__/__|__/__|__|__|__|<br />
Reparto di 2 trasferimento ___________________________ Data 2 trasferimento |__|__/__|__/__|__|__|__|<br />
Data arrivo nel reparto sorvegliato |__|__/__|__/__|__|__|__|<br />
Precedente ricovero negli ultimi 30 giorni si no<br />
Regime precedente ricovero ordinario day hospital day surgery non noto<br />
A2. Dati anamnestici e comorbosità<br />
Si No Non noto<br />
Patologia respiratoria cronica <br />
Patologia respiratoria acuta <br />
Patologia cardiovascolare <br />
Diabete <br />
Neoplasia solida <br />
Neoplasia ematologica <br />
Patologia cutanea <br />
Insufficienza Renale Cronica <br />
Insufficienza Epatica Cronica <br />
Traumatismo nei 30 gg <br />
precedenti<br />
Stato alterato di coscienza <br />
Immunocompromissione Si No Non noto<br />
Neutropenia <br />
Terapia antiblastica negli ultimi <br />
30 gg<br />
Terapia immunosoppressiva in <br />
corso<br />
Terapia steroidea cronica <br />
(>6 mesi)<br />
Infezione HIV <br />
Protesi o dispositivi a<br />
permanenza<br />
<br />
<br />
Tipo protesi o dispositivo a permanenza<br />
_______________________________________<br />
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