Valoración y manejo de las úlceras venosas en - Registered Nurses ...
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G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />
Anexo D: Formulario <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong><br />
<strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />
Evaluador: _______ _________________________________ Fecha:________________________<br />
Nombre <strong>de</strong>l<br />
paci<strong>en</strong>te: _______________________________ Nº Seguridad Social # ___________<br />
ID nº: _______________ Comunidad Autónoma________________________________________<br />
Dirección<br />
Teléfono Casa: ________________________ Trabajo: _______________________________________<br />
Fecha <strong>de</strong><br />
nacimi<strong>en</strong>to Año/mes/día:<br />
Sexo o Hombre o Mujer<br />
Idioma o Castellano o Inglés o Bilingúe o Otros (especificar)__________<br />
Médico <strong>de</strong><br />
familia Nombre:________________________ Teléfono: ____________________________<br />
Derivado por Nombre:_________________________ Teléfono: ____________________________<br />
Persona <strong>de</strong><br />
contacto Nombre: ________________________________________________________________________<br />
Relación o Cónyuge o Padre/ madre o Hija o Hijo o Amigo<br />
o Vecino o Otros (especificar)___________________________________________<br />
Teléfono <strong>de</strong><br />
contacto Casa:__________________________ Trabajo: __________________________<br />
Especialista/ Nombre Teléfono sólo uso interno<br />
consultores 1. 01 04<br />
2. 02 05<br />
3. 03 06<br />
Historia social<br />
Vive... o Sólo o Cónyuge o Con familia o Otros (especificar)___________<br />
Tipo <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia o Casa o Piso o Resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> ancianos o C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />
a crónicos<br />
Movilidad Móvil con in<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia o Sí o No<br />
Caso contrario o En cama o En silla continuam<strong>en</strong>te o Ayuda física<br />
o Ayuda <strong>de</strong> otra persona<br />
Duerme o En cama o Principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> silla<br />
© Loeb Health Research Institute, Clinical Epi<strong>de</strong>miology Unit<br />
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