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Valoración y manejo de las úlceras venosas en - Registered Nurses ...

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G u í a d e b u e n a s p r á c t i c a s e n e n f e r m e r í a<br />

Anexo D: Formulario <strong>de</strong> valoración <strong>de</strong><br />

<strong>las</strong> <strong>úlceras</strong> <strong>en</strong> la pierna<br />

Evaluador: _______ _________________________________ Fecha:________________________<br />

Nombre <strong>de</strong>l<br />

paci<strong>en</strong>te: _______________________________ Nº Seguridad Social # ___________<br />

ID nº: _______________ Comunidad Autónoma________________________________________<br />

Dirección<br />

Teléfono Casa: ________________________ Trabajo: _______________________________________<br />

Fecha <strong>de</strong><br />

nacimi<strong>en</strong>to Año/mes/día:<br />

Sexo o Hombre o Mujer<br />

Idioma o Castellano o Inglés o Bilingúe o Otros (especificar)__________<br />

Médico <strong>de</strong><br />

familia Nombre:________________________ Teléfono: ____________________________<br />

Derivado por Nombre:_________________________ Teléfono: ____________________________<br />

Persona <strong>de</strong><br />

contacto Nombre: ________________________________________________________________________<br />

Relación o Cónyuge o Padre/ madre o Hija o Hijo o Amigo<br />

o Vecino o Otros (especificar)___________________________________________<br />

Teléfono <strong>de</strong><br />

contacto Casa:__________________________ Trabajo: __________________________<br />

Especialista/ Nombre Teléfono sólo uso interno<br />

consultores 1. 01 04<br />

2. 02 05<br />

3. 03 06<br />

Historia social<br />

Vive... o Sólo o Cónyuge o Con familia o Otros (especificar)___________<br />

Tipo <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia o Casa o Piso o Resi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> ancianos o C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción<br />

a crónicos<br />

Movilidad Móvil con in<strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia o Sí o No<br />

Caso contrario o En cama o En silla continuam<strong>en</strong>te o Ayuda física<br />

o Ayuda <strong>de</strong> otra persona<br />

Duerme o En cama o Principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> silla<br />

© Loeb Health Research Institute, Clinical Epi<strong>de</strong>miology Unit<br />

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