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176 SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL CASO CLÍNICO Un paciente de 58 años de edad acude al médico por un cuadro de ictericia obstructiva indolora de 7 días de evolución. La analítica destaca: leve anemia (hematíes, 3.800.000 mm 3 ; hematocrito, 37,2%; hemoglobina, 12,9 g/dl); bilirrubina total, 7,2 mg/dl, siendo la directa de 5,4; FA <strong>21</strong>5 U/l, GPT 83 U/l y GOT 99 U/l; proteínas totales, 6,6 g/dl; albúmina, 3,4 g/dl; prealbúmina, 17 mg/dl. El paciente no cree que haya perdido peso, no presenta astenia, pero ha perdido algo de apetito. La tomografía computarizada confirma dilatación de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) confirma tumor de la papila duodenal que se biopsia (adenocarcinoma de papila) y dilatación de la vía biliar (se deja un catéter para drenaje). Once días después del diagnóstico se interviene quirúrgicamente: se realiza una duodenopancreatectomía cefálica tipo Whipple y se coloca además, como es habitual, una sonda de gastroyeyunostomía de alimentación. Comentario con respecto al soporte nutricional Se trata de un paciente que, si bien es normonutrido, se encuentra próximo a una desnutrición leve, además de presentar una leve anemia. La cirugía que se le propone es terapia de alto riesgo. Para el preoperatorio debe seguirse una dieta tradicional acompañada de los consejos dietéticos generales; además, debido a que existe una leve anemia y a que la pérdida de apetito hace que el paciente alcance los requerimientos con cierta dificultad, la dieta debe suplementarse con un preparado oral completo desde el punto de vista nutricional, hiperproteico e inmunomodulador (Impact ® ), en un volumen de 600 ml (33,6 g de proteínas y 600 kcal), junto con hierro por vía intravenosa inicialmente (una dosis de 200 mg), seguido de 100 mg/día de hierro (ferrosanol) hasta la intervención. Una vez terminada la duodenopancreatectomía cefálica, el paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos, donde se le instaura, a las 12 horas,
SOPORTE NUTRICIONAL EN CONDICIONES ESPECIALES PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA ONCOLÓGICA GASTROINTESTINAL un aporte nutricional parenteral adecuado a la agresión grave (0,30 g de N/kg de peso [peso del paciente: 67 kg] y 100 kcal no proteicas por cada gramo de nitrógeno aportado), es decir: • 67 kg × 0,30 g de N = 20,1 g • 100 kcal × 20 g de N = 2.000 kcal A las 24 horas de la intervención, se inicia nutrición enteral (Impact ® ), a través de la sonda de gastroyeyunostomía, a 10 ml/h, que se incrementan progresivamente hasta alcanzar 50 ml/h al sexto día del posoperatorio, según tolerancia (67 g de proteína + 1.200 kcal en 1.200 ml de volumen), reduciendo de forma simultánea la carga nutritiva de la vía parenteral. La nutrición enteral se retira el duodécimo día del posoperatorio, momento en que el paciente empieza a tomar una dieta blanda. BIBLIOGRAFÍA • Bozzetti F, Gianotti L, Braga M, Di Carlo V, Mariani L. Postoperative complications in gastrointestinal cancer patients: the joint of the nutritional status and the nutritional support. Clin Nutr. 2007;26:698-709. • Camarero González E. Soporte nutricional especializado en el paciente oncológico. En: Francisco Toquero de la Torre F, García de Lorenzo Mateos A, editores. Evidencia científica en soporte nutricional especializado. Madrid: IM & C S.A.; 2006. p. 75-119. • Celaya Pérez S. Soporte nutricional y cáncer. En: Celaya Pérez S, editor. Avances en nutrición artificial. Prensas Universitarias de Zaragoza. Zaragoza: Universidad de Zaragoza; 1993. p. 183-207. • Gómez Candela C, Sastre Gallego A. Soporte nutricional en el paciente oncológico. En: Gómez Candela C, Sastre Gallego A, editores. Madrid: You & Us; 2002. • Guía clínica multidisciplinar sobre el manejo de la nutrición en el paciente con cáncer. Madrid: Editorial ProDrug Multimedia; 2008. • Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol. 2007;102:412-29. • Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al. ESPEN Guidelines on enteral nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25:<strong>21</strong>0-23. 177
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