un pa<strong>de</strong>cimiento que presenta complicaciones graves (una situación en la que el númeroexcesivo <strong>de</strong> células inmaduras produce in0fecciones que pue<strong>de</strong>n poner en riesgo la vida <strong>de</strong>lpaciente, episodios <strong>de</strong> sangrado o problemas neurológicos) y por en<strong>de</strong> la muerte.Así, en opinión <strong>de</strong> personal médico <strong>de</strong> este organismo nacional, el estado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> V1se agravó como consecuencia <strong>de</strong> la ina<strong>de</strong>cuada atención médica por parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> servidorespúblicos <strong>de</strong>l Centro Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Readaptación Social número 5, pues <strong>de</strong>s<strong>de</strong> su ingreso a eselugar no se le proporcionó la atención médica a la que tenía <strong>de</strong>recho, a pesar <strong>de</strong> que informóla enfermedad que pa<strong>de</strong>cía y el medicamento indicado, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> que omitieron la práctica<strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> laboratorio, entre otros, una biometría hemática, para conocer su evolucióne indicarle el tratamiento correspondiente.Resulta oportuno mencionar que el tratamiento farmacológico en <strong>los</strong> casos <strong>de</strong> leucemiacrónica mielocítica evita las complicaciones a corto plazo, controlando <strong>de</strong> manera significativalas células leucémicas en el organismo; sin embargo, su suspensión pue<strong>de</strong> ocasionar quenuevamente se acelere el incremento <strong>de</strong> la producción <strong>de</strong> leucocitos inmaduros, y en consecuencia,la evolución natural <strong>de</strong> la enfermedad, como en el caso aconteció; pues la falta <strong>de</strong>una a<strong>de</strong>cuada atención médica, ocasionó que se agudizara la enfermedad <strong>de</strong> V1, dandocomo resultado que la médula ósea normal fuera remplazada por células inmaduras (leucémicas)y, por en<strong>de</strong>, ocurrió un <strong>de</strong>scenso en <strong>los</strong> glóbu<strong>los</strong> rojos, las plaquetas y <strong>los</strong> leucocitosnormales, lo cual produjo alteraciones <strong>de</strong> la coagulación, hemorragias en hígado y bazo, asícomo problemas neurológicos; aspectos fisiológicos que muchas veces llegan a producir lamuerte.Ahora bien, <strong>de</strong> acuerdo con lo narrado por T2 y T3, entre la 01:00 y 02:00 horas <strong>de</strong>l 27 <strong>de</strong>abril <strong>de</strong> 2010, V1 les comentó que se sentía mal, por lo que junto con otro recluso hicieron <strong>de</strong>lconocimiento <strong>de</strong> un custodio tal situación, lo que le reiteraron una hora <strong>de</strong>spués y a las 9:00horas <strong>de</strong> ese día; que aproximadamente a las 11:00 horas <strong>de</strong>l mismo 27 <strong>de</strong> abril V1 les comentóque presentaba dolor <strong>de</strong> cabeza, notando posteriormente que hablaba como si estuvieraebrio, y que al bajar <strong>de</strong> la litera que ocupaba tropezó y cayó al piso, sin lesionarse; que aproximadamentea las 13:30, a las 14:00 y a las 16:00 horas <strong>de</strong> la citada fecha requirieron a personal<strong>de</strong> enfermería y <strong>de</strong> custodia atención médica para V1, sin que le proporcionaran la misma.En razón <strong>de</strong> lo anterior comenzaron a golpear la reja, y aproximadamente a las 17:00 horas<strong>de</strong> ese día cargaron al ahora occiso hasta el “diamante” <strong>de</strong>l módulo, lugar en el que AR1lo interrogó, pero <strong>de</strong>bido a que no entendía lo que hablaba, el<strong>los</strong> le comunicaron que presentabacefalea intensa, dificultad para pronunciar palabras y pérdida <strong>de</strong> la fuerza <strong>de</strong> miembrosinferiores, así como que pa<strong>de</strong>cía leucemia, procediendo AR1 a tomarle la presión y ainyectarle un medicamento en el glúteo; que <strong>de</strong>spués llevaron a V1 a la estancia, diciéndolesque no sentía mejoría, observando que jalaba sus cabel<strong>los</strong> y golpeaba la cama, quedándosedormido minutos <strong>de</strong>spués, momento en el que comenzó a latir fuerte y rápido su corazón ya respirar agitadamente, para <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>jar <strong>de</strong> respirar y salir <strong>de</strong> su boca saliva espesa, sinmoverse, ni hablar, pues había fallecido; que <strong>de</strong> inmediato hicieron saber a un custodio el <strong>de</strong>ceso<strong>de</strong> V1, por lo que se presentó AR2, quien le dio respiración <strong>de</strong> boca a boca a V1 paraluego colocarle una mascarilla y sacarlo <strong>de</strong> la estancia en una camilla.De lo anterior, así como <strong>de</strong> la manifestación que hizo T1 a personal <strong>de</strong> esta Comisión<strong>Nacional</strong> en el sentido <strong>de</strong> que el 27 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> ese año se percató que a un interno le salíaespuma <strong>de</strong> la boca, sin que lo asistiera personal <strong>de</strong>l servicio médico, se colige que a pesar <strong>de</strong>que a partir <strong>de</strong> las 01:00 o las 02:00 horas <strong>de</strong> la mencionada fecha algunos reclusos reportaronen reiteradas ocasiones a servidores públicos <strong>de</strong> custodia y <strong>de</strong> enfermería el estado <strong>de</strong>salud <strong>de</strong> V1, el personal médico acudió a valorarlo hasta las 17:00 horas <strong>de</strong> ese mismo día,es <strong>de</strong>cir, 15 o 16 horas <strong>de</strong>spués.232 De acuerdo con el contenido <strong>de</strong> la ficha médica <strong>de</strong> 27 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2010, suscrita por AR1,RecomendacionesGACETANOV/2011a la exploración física encontró a V1 consciente, orientado en sus 3 esferas neurológicas, sinfacies características, con pupilas isocóricas, normorefléxicas, reactivas a la luz, con cavidad
oral hidratada, adoncia parcial, con disartria, ruidos cardiacos rítmicos <strong>de</strong> buena intensidadsin agregados, campos pulmonares limpios, y bien ventilados, con extremida<strong>de</strong>s con fuerzamuscular 5/5, con signo <strong>de</strong> Babinski negativo; signos neurológicos negativos, obe<strong>de</strong>ce ór<strong>de</strong>nessencillas, marcha con ayuda, prescribiéndole “diclofenaco I.M. dosis única, se aplica unaámpula intramuscular, posteriormente diclofenaco tabletas 100 mg, una cada 24 horas por5 días”.Ahora bien en la <strong>de</strong>claración que rindió AR1 ante personal <strong>de</strong> la Procuraduría General <strong>de</strong>Justicia <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong> Veracruz, en la integración <strong>de</strong> la averiguación previa 1, señaló que aproximadamentea las 17:00 horas <strong>de</strong>l 27 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> ese año, y previa solicitud <strong>de</strong> AR3, valoró aV1 en un cubículo <strong>de</strong>l módulo en el que se hallaba, quien le dijo pa<strong>de</strong>cer leucemia, puntualizandoque <strong>los</strong> signos neurológicos fueron negativos y que el diagnóstico fue <strong>de</strong> cefalea enestudio; que no le practicó estudios <strong>de</strong> laboratorio, ni radiológicos, pues estaba esperandoque enviara el expediente respectivo <strong>de</strong>l centro <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>ncia; que no había datos que sugirieranque el ahora occiso requiriera atención <strong>de</strong> un especialista, y que el tratamiento que leindicó consistió en la aplicación <strong>de</strong> un medicamento intramuscular y dosis <strong>de</strong>l mismo cada 8horas, vía oral, durante 5 días.Así, a pesar <strong>de</strong> la sintomatología que presentaba V1 cuando lo valoró AR1, ignoró el antece<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> leucemia, enfermedad que presenta complicaciones graves y dada su evoluciónpue<strong>de</strong> poner en riesgo la vida, así como <strong>los</strong> signos claros <strong>de</strong> una alteración neurológica talescomo cefalea intensa (misma que podría tener su origen en una infiltración <strong>de</strong> células blásticasa meninges), dificultad para hablar (disartria), pérdida <strong>de</strong> la fuerza <strong>de</strong> <strong>los</strong> miembros inferioresy angustia, y optó por aplicarle únicamente un medicamento vía intramuscular para eldolor <strong>de</strong> cabeza, cuando <strong>de</strong> acuerdo a la opinión emitida por personal <strong>de</strong> esta Comisión <strong>Nacional</strong>,el interno ameritaba su traslado inmediato al área médica para una exploración minuciosa,tomando en consi<strong>de</strong>ración sus antece<strong>de</strong>ntes médicos, así como una observación continua<strong>de</strong> su evolución, la realización <strong>de</strong> estudios <strong>de</strong> laboratorio y gabinete, y <strong>de</strong> ser el caso, su externacióna una unidad hospitalaria que pudiera proporcionarle atención médica especializadaurgente; contrario a ello, AR1 se limitó a aplicarle el citado fármaco, por lo que no tuvo ladiligencia requerida para el caso particular, siendo su actuación a todas luces <strong>de</strong>ficiente, puesno <strong>de</strong>be pasar <strong>de</strong>sapercibido que en su calidad <strong>de</strong> garante <strong>de</strong> la salud <strong>de</strong> <strong>los</strong> internos, omitióbrindarle la atención correspondiente, en términos <strong>de</strong> lo dispuesto por el artículo 49 <strong>de</strong>l Reglamento<strong>de</strong> <strong>los</strong> Centros Fe<strong>de</strong>rales <strong>de</strong> Readaptación Social.La falta <strong>de</strong> una a<strong>de</strong>cuada atención médica ocasionó que el estado <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> V1 se agravara,pues <strong>de</strong> acuerdo con el contenido <strong>de</strong>l informe <strong>de</strong> <strong>de</strong>función y a la <strong>de</strong>claración que rindióAR3 ante la autoridad ministerial, aproximadamente a las 19:20 horas <strong>de</strong>l 27 <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2010,le pidieron que apoyara en la atención <strong>de</strong> un paciente y acudió al módulo en que se encontrabaV1, quien tenía pulso débil, espuma en la boca y respiración lenta, por lo que recibíareanimación cardiopulmonar, masaje en región torácica y respiración <strong>de</strong> boca a boca porparte <strong>de</strong> AR2, siendo trasladado al hospital <strong>de</strong>l Centro Fe<strong>de</strong>ral número 5, don<strong>de</strong> le efectuaronelectrocardiograma con monitor imprimiendo línea isoeléctrica y que AR2 le realizó un ultrasonido,comentando ésta que presentaba imágenes sugestivas <strong>de</strong> sangrado en parénquimahepático, así como engrosamiento en parénquima esplénico, falleciendo a las “19:55 horas”;momento en el que tuvo conocimiento <strong>de</strong> que tal recluso tenía leucemia, pues fue entoncesque revisó su expediente.A todo lo anterior se suma la indolencia <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> enfermería y <strong>de</strong> custodia al noaten<strong>de</strong>r <strong>de</strong>bidamente las peticiones <strong>de</strong> V1, con lo que no se cumplió con el artículo 49 <strong>de</strong>lReglamento <strong>de</strong> <strong>los</strong> Centros Fe<strong>de</strong>rales <strong>de</strong> Readaptación Social, el cual establece que <strong>los</strong> serviciosmédicos <strong>de</strong> la institución penitenciaria fe<strong>de</strong>ral tendrá por objeto velar por la salud físicay mental <strong>de</strong> <strong>los</strong> internos, y que se proporcionará a éstos la atención necesaria.Asimismo, llama la atención que AR3 anotara en el aludido informe <strong>de</strong> <strong>de</strong>función que sepracticó a V1 un electrocardiograma y un ultrasonido, sin que exista constancia <strong>de</strong> ello en elRecomendaciones233CNDH1990/2011
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