Robert», la partie de l'art médical qui a pour objet - sotcot

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2226Articles sous Microscopetiagrégants plaquettaires, ainsi que celui d’hypotensionartérielle secondaire au bloc sympathiqueconstitue des facteurs limitants. Les blocs nerveuxsoient du plexus lombaire ou du nerf fémoral eninjection unique semblent peu efficace car ladurée d’analgésie ou bloc sensitif associé est decourte durée. Ces blocs nerveux continus sont parailleurs associés à une analgésie prolongée.Le but de ce travail était de comparer la qualitéd’analgésie procurée par les blocs nerveux, lombaireou fémoral, par rapport à une analgésie systémiqueseule.matériels et méthodesL’étude préalablement enregistrée dans clinicaltrials.gova eu l’accord du comité d’éthique etdes malades. Un collectif de 225 malades âgésde 18 à 80 ans, ASA I à III et programmés pourune prothèse de la hanche sur coxarthrose ont étéinclus dans un essai prospectif et randomisé réaliséentre mai 2003 et novembre 2005.La randomisation informatisée distinguée troisgroupes :• groupe contrôle : analgésie autocontrôlée (PCA)uniquement• groupe bloc continu lombaire continu + analgésieautocontrôlée uniquement• groupe bloc continu du nerf fémoral + analgésieautocontrôlée uniquement.La chirurgie était réalisée sous rachianesthésie.L’hydromorphine en PCA démarrait en salle deréveil et continuait pendant 48h. Dans le cadred’une analgésie multimodale, 30 mg de ketoprophenétaient ajoutés toutes des 6 heures en IM.Les blocs nerveux étaient réalisés en postopératoireaprès levé de la rachi-anesthésie. Après un bolus deropivacaine 0.5% à 0.6 ml/kg (< 300 mg), la positiondu cathéter lombaire était vérifié par opacification.La perfusion continue à la dose de 0.15ml/kg/hropivacaine 0.2% continuait pour 48h.Le succès du bloc était jugé sur un bloc sensitif aufroid et au pincement toujours présent 24 h aprèsle bolus sur le territoire cutané du nerf fémoral.Le protocole de rééducation flexion passive et active(flexion de 70°) ainsi que des exercices d’extensionétaient codifiés et démarrés des le premierjour postopératoire et pour une période de uneheures. la remise sur pied avec un déambulateurce faisait à J1 et J2 sous surveillance L’angle deflexion maximum par jour et la distance parcourueétaient notées.En post-opératoire, la douleur était évaluée avecl’échelle EVA (échelle visuelle analogique) au reposa h2 et une heure après la séance de rééducationà 24 et 48h et pendant la séance de kiné. Letemps zéro correspond à la résolution complètede la rachianesthésie.Les paramètres relevés étaient : la consommationd’hydro-morphine, l’incidence des effets secondairesde la morphine (nauseées-vomissement,prurit, délire et dépression respiratoire) et le degréde satisfaction du patient avec une échelle de0 à 10. Les données étaient relevées à 2, 12, 24et 48 heures.Blocs sensitifs et moteurs étaient relevés à 2, 24et 48 heures. Le bloc sensitif était recherché auniveau face antérieure de la cuise (fémoral), laface externe de la cuisse (N fémoral cutané latéral)et la face interne de la jambe (N saphène) parle test du froid. Le nerf obturateur est rechercheen appréciant la tonicité des muscles adducteurs(adduction de la hanche contre résistance). Lebloc moteur du nerf fémoral était apprécié parl’évaluation de la contraction du quadriceps etpar Bromage modifié pour les deux nerfs fémoralet obturateur à 24 et 48h.résultatsL’opacification radiologique du cathéter lombairedonnait une image de fuseau chez 84% des maladestémoins d’une position du cathéter dansle muscle psoas ou la loge du psoas alors quel’image était plutôt en tache chez 16 % des maladesen faveur d’une localisation entre le musclepsoas et le carré des lombes.Les scores de douleur à la mobilisation étaient significativementplus bas dans le groupe bloc lombairecomparativement aux deux autres groupesà J1 et J2.Par contre les scores de douleur au repos étaientcomparables dans les trois groupes.La consommation cumulative d’hydro morphineà 48h était significativement réduite dans les deuxgroupes de blocs continus (5.7mg vs 8.0mg vs11.9mg) comparativement au groupe d’analgésiesystémique seule.Mais le nombre de patient qui n’ont pas nécessitéde morphine durant la période d’étude significativementplus important dans le groupe bloc lombaireque bloc fémoral.Le taux d’échec des blocs était faible de 3%. Dans7% des blocs lombaires, une diffusion périduraleétait constatée.Confusion et délire étaient fréquents dans le groupeanalgésie autocontrôlée uniquement. L’incidencedes nausées vomissement et des prurits était égalementsupérieure dans le groupe systémique. Maisnausées vomissement étaient plus rapportées dansle groupe bloc fémoral que bloc lombaire.Le taux de satisfaction des patients ayant eu unbloc lombaire continu était supérieure à celuirapporté par les patients des groupes bloc fémoralcontinu et le groupe contrôle.Le bloc sensitif était présent et comparable dans lesdeux groupes. Le bloc moteur était plus fréquent et