Robert», la partie de l'art médical qui a pour objet - sotcot

Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2128Ben Ghachem M et al.leurs de hanche de l’enfant. Elle reste undiagnostic d’élimination. Pour la différencierd’une arthrite septique on peut s’aider des 4critères cliniques et biologiques de Kocheret al. [32] : une fièvre > 38°5, un refus d’appui,une hyperleucocytose > 12 000/ mm3 etune VS > 40 mm (1ère heure). Pour ces auteurs,la présence des 4 facteurs est associéeà 99% de risque d’arthrite septique. A l’inverse,l’absence de ces facteurs diminue lerisque à moins de 2%. Plus récemment, Cairdet al. ont ajouté le dosage de la CRP à ces 4critères [3]. Une CRP > 20 mg/l étant significativementassociée à un plus grand risqued’arthrite septique. Dans le doute, on fera uneponction articulaire.2. Arthrites inflammatoiresLe problème ne se pose que dans les formesà début mono-articulaire. Dans ces cas l’associationà d’autres signes cliniques et biologiqueset l’évolution clinique permettent defaire le diagnostic.C- Ostéomyélites subaiguësQuand la lacune siège au niveau cortical ellepeut faire penser à un ostéome ostéoïde dont lescaractéristiques cliniques permettent de faire ladifférence.L’existence d’une réaction périostée uni ouplurilamellaire doit faire craindre un sarcomed’Ewing et le diagnostic se fera sur l’étude histologique.Une localisation épiphysaire peut évoquer lapossibilité d’un chondroblastome qui est différentsur les images au scanner ou à l’IRM.Xi. traitementL’infection ostéoarticulaire est une urgence médicochirurgicale.Le traitement doit être débuté désle diagnostic retenu et les prélèvements bactériologiqueseffectués. Il repose sur une antibiothérapieefficace associée où non au traitement chirurgical.L’efficacité du traitement dépend d’unecollaboration étroite entre pédiatres, chirurgienset bactériologistes.Les principales nouveautés dans le chapitre thérapeutiqueconcernent l’antibiothérapie. La tendanceactuelle est au raccourcissement du traitementavec une efficacité comparable. Par ailleurs,il faudra instaurer sans délais devant les formesgraves d’IOAA à staphylocoque une antibiothérapieadaptée visant les germes sécréteurs de PVL.Si leur fréquence venait à augmenter dans l’avenir,il faudra probablement changer l’antibiothérapieprobabiliste avec des produits plus efficacescontre les germes virulents. Dans le volet chirurgical,il n’y a aucune modification notable aussibien pour les infections osseuses qu’articulaires.A- Antibiothérapie1. Choix de l’antibiotiqueIl n’existe à l’heure actuelle aucun consensusquand aux choix et aux doses d’antibiotiques,à la durée du traitement intraveineux et à ladurée totale du traitement [10]. L’antibiothérapieinitiale est empirique selon les germes lesplus fréquents. L’antibiothérapie de premièreintention que nous utilisons varie en fonctionde l’âge des patients. Chez le nourrisson, nousutilisons une association de céfotaxime etfosfomycine qui nous est apparue justifiée auvu de l’épidémiologie bactérienne des IOAAdans notre pays [30]. Au delà de 3 ans nousutilisons une association oxacilline et gentamycine.Le traitement est adapté ensuite auxrésultats de la bactériologie. En cas de négativitédes prélèvements bactériologiques, letraitement est changé en cas de mauvaise réponseclinique.2. Conduite du traitementUne fois le diagnostic retenu, et les prélèvementsbactériologiques effectués, il fautcommencer rapidement l’administration desantibiotiques. Le traitement comporte deuxétapes. Une première étape d’antibiothérapieà fortes doses par voie intraveineuse (IV) relayéepar une antibiothérapie par voie orale. Ladurée de l’antibiothérapie IV est très variable.La tendance actuelle est au raccourcissementce qui permet de réduire la morbidité et lescoûts inhérents à une hospitalisation prolongée.Plusieurs publications récentes n’ont pastrouvé de différences entre un traitement IVde courte durée et un traitement classiqueplus long [34]. Dans une étude prospectivesur 50 ostéomyélites aigues à staphylocoques,Peltola et al. [44] ont montré l’efficacité d’untraitement antibiotique court. Dans leur série,la majorité des patients a reçu moins de4 jours d’antibiotiques en IV avec une duréetotale du traitement de 23 jours en moyenne.Ces auteurs rapportent un taux de guérison de100% sans séquelles.En avril 2007, nous avons fait une étude prospectiverandomisée comparant deux protocolesthérapeutiques différents des IOAA.Nos patients étaient tirés au sort et répartis endeux groupes. Le groupe 1 correspondait auxpatients traités par un protocole court, traitementIV de 7 jours. Le groupe 2 correspondaità un protocole long de 14 jours. Dans lesdeux groupes cette phase initiale était suivie