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La reprise chirurgicale avec contrôle radioscopiquea permis de cureter la totalité du tissu tumoralsitué à une marge de 5 mm par rapport àl’interligne tibio-talienne. La cavité résiduelle aété comblée par une première couche d’os spongieuxbourrée en zone sous chondrale puis du cimentau polyméthyl metacrylate (PMMA).Au recul de 30 mois, la cheville était stable etindolore. Sa mobilité était de 15° de flexion dorsaleet 40° de flexion plantaire (Fig 5) et aucunerécidive tumorale n’a été notée (Fig 6).Figure 5 : Résultat fonctionnel satisfaisant au recul de 30 moisFigure 6 : Résultat radiologique satisfaisant au recul de 30 mois : sclérose(flèche) entourant le ciment et absence d’ostéolyseiii. disCussionTumeur à cellules géantes de la cheville. à propos de un casLa TCG est une tumeur rare, sa fréquence est estiméeà 5 a 10% par rapport à l’ensemble destumeurs osseuses primitives. La localisation auniveau de la cheville et du pied est rare, ne dépassantpas 4% de l’ensemble des TCG [2].Le tableau clinique de la TCG est très peu spécifique.La douleur est le maître symptôme d’apparitionspontanée ou souvent après un traumatisme.[3-7].La découverte d’une tuméfaction palpable estplus rare. Elle se voit surtout dans les sites superficielscomme c’est le cas que nous rapportons oùla tumeur siégeait au niveau de la face postérointernedu pilon tibial directement sous la peau.A la radiographie standard, l’aspect le plus classiqueest celui d’une ostéolyse géographique, excentréedont la localisation est essentiellementépiphysaire. La présence d’une ostéolyse sansaucune condensation périphérique, associée àune destruction franche de la corticale, évolutiveen quelques semaines sont tous des éléments quiplaident en faveur de la haute agressivité [8, 9]correspondant selon Campanacci [10] à un gradeIII. Le type de la réaction périostée en «trianglede Codmann» qui est inhabituel dans cette tumeur,constitue un élément en plus en faveur desa haute agressivité.L’IRM analyse mieux l’extension intra osseuse etdans les parties molles. Cette évaluation est plusfine et précise que le scanner. L’IRM permet aussid’établir le rapport de la tumeur avec les élémentsnobles vasculo-nerveux adjacents. Tous ces élémentssont d’une importance capitale dans la planificationdu geste thérapeutique.Le diagnostic de cette tumeur peut prêter confusion,dans les formes localisées, avec une tumeurbrune, un kyste anévrysmal ou un chondroblastome.Dans les formes agressives, les principauxdiagnostics différentiels sont les sarcomes avecessentiellement les ostéosarcomes télangiectasiques.La biopsie constitue alors un temps primordialavant d’entreprendre le traitement afin de confirmerdéfinitivement le diagnostic.Le traitement de la TCG est basé classiquementsur un curetage intra lésionnel associé à une greffeosseuse, cependant le taux de récidives aprèscette technique varie de 30 à 70% [3-5, 10-12].Devant ce taux important de récidives, des traitementsadjuvants ont été proposés comme le phénol,l’azote liquide, la calcitonine ou le ciment auPMMA (sans la greffe osseuse). Le taux est passéalors à 17% tout adjuvants confondus [7].Le comblement par le ciment constitue une alternativeintéressante dans le traitement des TCGet permet de réduire le taux des récidives. Il agitpar le biais d’une nécrose thermique des cellulestumorales résiduelles après curetage et permet decombler la perte de substance osseuse résiduelle.Cette technique offre de nombreux avantages :• une facilité dans la réalisation technique permettantune stabilité immédiate de la zonecuretée avec un faible coût matériel• une absence de morbidité d’un site donneur• un faible taux de récidives par rapport auxautres techniques ne dépassant pas 15%• une aisance dans le diagnostic des récidives dufait de sa radio opacité. Remedios [13] a définila récidive par la présence d’un liseré de plusque 5 mm au niveau de l’interface os-cimentet indique dans cette situation la réalisationd’une IRM afin de diagnostiquer la récidive. Parcontre la présence d’une sclérose tout autour197Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2
Tun Orthop 2008, Vol 1, N° 2Mnif H et al.du ciment même discontinue est un très bonindicateur de guérison.Cependant l’utilisation du ciment au PMMA peutexposer à de nombreux inconvénients dont lesplus importants sont :• La toxicité locale sur les cartilages avoisinants.Cette complication est prévenue par le respectd’une marge de sécurité d’au moins de 5 mmpar rapport aux cartilages articulaires.• Le risque de développement de phénomènesdégénératifs et arthrosiques qui sont la conséquencede l’altération de l’os sous chondralinduite par la présence d’un important volumede ciment possédant des propriétés biomécaniquestrès différentes. Ce lien de causalité n’apas été vérifié jusqu’ à présent dans les séries dela littérature [7, 10].Malgré ces inconvénients, le ciment au PMMAconstitue une alternative de secours dans les récidivesdes TCG.D’autres techniques peuvent être proposées dansla prise en charge des TCG qui consistent à faireune résection extra-articulaire de la tumeur suivied’une arthrodèse ou prothèse de la cheville[14-17], qui retrouvent ses meilleures indicationsdans les envahissements articulaires importantsau delà de toute chirurgie intra lésionnelle.iV. ConClusionLa localisation au niveau de la cheville des TCGest inhabituelle et rare. Certaines formes peuventsimuler une tumeur osseuse maligne sur leur aspectradiologique et évolutif.Leur traitement est basé sur un curetage intralésionnelminutieux associé le plus souvent à unadjuvant local et ceci en dehors des formes à envahissementarticulaire. L’utilisation du ciment auPMMA constitue une solution de sauvetage dansses formes hautement agressives ainsi que dansles récidives.7) Tomeno B, Forest M. Tumeurs à cellules géantes. Cahiersd’enseignement de la SOFCOT 1990; 38:31-58) Merle d’Aubigné R, Thomine J.M, Mazabraud A, HammoucheD. Evolution spontanée et post-opératoire desTCG (Indications thérapeutiques à propos de 39 casdont 20 suivis cinq ans ou plus). Rev Chir Orthop 1954;8:689-714.9) Sedel L. Les tumeurs à cellules géanies des os (à proposd’une série homogène de 74 cas). Thèse Med. UniversitéCochin-Port Royal, Paris, 1973.10) Campanacci M, Baldini N, Boriani S et coll. Giant celltumor of bone. J. Bone Joint Surg 1987; 69A:106-14.11) Mc Donald D.J, Sim F.H, Mc Leod R.A, Dahlin D.C.Giant cell tumor of bone. J. Bone Joint Surg 1986;68A:235-42.12) Sung H.W, Kuo D.P, Shu W.P, Chai Y.B, Liu C.C, Li S.M.Giant cell tumor of bone : analysis of two hundred andeight cases in chinese patients. J. Bone Joint Surg 1982;64A:755-61.13) Remedios D, Saifuddin A, Pringle J. Radiological andclinical recurrence of giant cell tumor of bone after theuse of cement. J Bone Joint Surg 1997; 79B:26-30.14) Lee SH, Kim HS, Park YB, Rhie TY, Lee HK. Prostheticreconstruction for tumours of the distal tibia and fibula.Bone Joint Surg 1999; 81B:803-7.15) Abudu A, Grimer RJ, Tillman RM, Carter SR. Endoprostheticreplacement of the distal tibia and ankle jointfor aggressive bone tumours. Int Orthop 1999; 23:291-4.16) Shalaby S, Shalaby H, Bassiony A. Limb salvage for osteosarcomaof the distal tibia with resection arthrodesis,autogenous fibular graft and Ilizarov external fixator. JBone Joint Surg 2006; 88B:1642-6.17) Bishop AT,Wood MB, Sheetz KK. Arthrodesis of theankle with a free vascularized autogenous bone graft.Reconstruction of segmental loss of bone secondary toosteomyelitis, tumor or trauma. J Bone Joint Surg 1995;77A:1867-75.198V. réFérenCes1) Jaffe H.L, Lichtenstein L, Portis R.N. Giant cell tumorsof bone. Its pathological appearence, grading, supposedvariants and treatment. Arch Pathol 1940; 30:993-1031.2) S. Kamath, M. Jane, R. Reid. Giant cell tumor aroundthe foot and ankle. J Foot Ankle Surg 2006; 12:99-102.3) Dahlin DC, Cupps RE, Johson EW. GCT a study of 195cases. Cancer 1970; 25:1061-70.4) Goldenberg R.J., Campbell C.J., Bonfiglio M. Giant celltumor of bone. (Analysis of 218 cases). J. Bone JointSurg 1970; 52A:619-69.5) Mac Grath P.J. Giant cell tumor of bone. An analysis of52 cases. J. Bones Joint Surg 1972; 54B:216-29.6) Meary R., Merle d’Aubigné R., Tomeno B., Sedel L. Tumeursà cellules géantes. 85 observations suivies. RevChir Orthop 1975; 61:391-413.
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