JOURNAL ASMAC No 3 - juin 2018

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POINT DE MIRE ▶ L’ÎLE second au point de décider de le débarquer, en octobre 1704. Selkirk fut abandonné, seul, sur l’île Más a Tierra, avec pour toute possession: un matelas, un mousquet, un pistolet et un peu de poudre à canon, une hache, un couteau, ses instruments de navigation, une marmite, deux livres de tabac, un peu de fromage et de confiture, une bouteille de rhum et une bible. Il était persuadé de pouvoir s’en sortir et d’être tiré d’affaire sous peu, mais quatre ans et quatre mois s’écoulèrent dans une solitude terrible. La nuit, il était attaqué par les rats, la journée, il était entièrement accaparé par la tâche de trouver quelque chose à manger. Il sombra dans une profonde dépression qu’il mit plusieurs mois à surmonter, puis il se mit à apprivoiser des chèvres. Contrairement à Robinson, il ne bénéficia pas de la compagnie d’un perroquet, avec qui s’entretenir, ni d’un indigène loyal et dévoué, à qui il pouvait enseigner l’anglais. Dans son infinie solitude, il chantait des cantiques, dans l’espoir d’éviter d’oublier sa langue et de perdre la raison. Tout sauf un happy end Quand des flibustiers anglais le repérèrent, le 1 er février 1709, ils aperçurent tout d’abord un être hirsute en train de gesticuler sur la plage. Ils furent tout près de tirer sur cette apparition sauvage et malodorante, revêtue de peaux de chèvre, car ils le prirent pour une sorte de monstre d’aspect simiesque. Deux ans plus tard, le 14 octobre 1711, le navire des flibustiers accosta à Londres. C’est Selkirk qui tenait la barre, car il avait été embrigadé par ses sauveurs. Son incroyable histoire se répandit rapidement et tous les journaux s’en firent l’écho. Leurs récits étaient enjolivés et hauts en couleur, parfois fantaisistes et souvent empreints de morale, comme il était d’usage à l’époque. Ainsi le destin de Selkirk montrait-il de manière magistrale «comment une existence sobre et mesurée favorise la santé du corps et la vigueur de l’esprit, lesquels sont très facilement compromis par la débauche et les excès, notamment l’abus d’eau-de-vie». A l’inverse de son alter ego Robinson, Selkirk ne devait plus jamais connaître une vie heureuse ni paisible. Il s’adonna plus que jamais à la bagarre et à la boisson et dut même fuir la justice. C’est ainsi qu’il s’engagea, en 1720, comme premier matelot à bord du HMS «Weymouth». Alors qu’il naviguait à proximité des côtes de l’Afrique de l’Ouest, il contracta une maladie tropicale. Le 13 décembre 1721, Selkirk souffrait de saignements aux yeux et au nez et le soir même, on jeta sa dépouille à la mer. L’homme qui inspira à Defoe son œuvre immortelle s’éteignit à l’âge de 45 ans. Il mourut pauvre, en laissant deux veuves, lesquelles se disputèrent sa dernière paie de marin, qui se montait à 35 livres. La vie de son pendant littéraire connut en revanche un toute autre épilogue. Marié et père de trois enfants, Robinson possédait une propriété au Brésil, ainsi qu’une île dans les Caraïbes. Il était fier de se pencher sur sa vie mouvementée, commencée de manière si folle et bien mieux terminée qu’il ne l’avait espéré. Ile environnée de mystères Le succès du livre a incité certains, déjà au 19 e siècle, à se mettre à la recherche des lieux où Robinson/Selkirk est censé avoir séjourné. Depuis 1860, une plaque désigne à l’intention des touristes sur l’île du Pacifique appelée Más a Tierra, un spectaculaire point de vue baptisé «la vue de Robinson». Lors de l’Exposition universelle de 1893 à Chicago, un squelette de chèvre fut présenté comme un objet-témoin «trouvé dans la caverne de Robinson Crusoé». Les espoirs du Gouvernement chilien de tirer parti de cette île oubliée pour lancer une sorte de tourisme local sur le thème de Robinson et de procurer ainsi un revenu à ses 650 habitants ne se sont pas concrétisés. Quelques rares touristes entreprennent en été le vol périlleux qui permet de rejoindre l’île. La courte piste d’atterrissage s’interrompt brusquement de part et d’autre par une falaise qui tombe à pic dans la mer. De plus, les vents turbulents peuvent compliquer l’atterrissage: on est forcé d’atterrir quasiment à la verticale, à la façon d’un hélicoptère. Les habitants mènent d’ordinaire une vie plutôt contemplative, quand elle n’est pas perturbée par les vagues. Car elles peuvent pénétrer les terres et il arrive qu’elles détruisent l’unique localité de San Juan Bautista, comme c’est arrivé en 2010. Deux douzaines d’autos rouillées se partagent une piste cahoteuse, longue de quelques mètres. L’île escarpée et quasi inaccessible ne se parcourt qu’en voiture tout-terrain. Les habitants vivent de la pêche de poisson et de langoustes et travaillent pour les autorités chiliennes de protection de l’environnement. Ils s’attachent à lutter contre les plantes invasives et à réintroduire les espèces locales. L’un des principaux employeurs est un original venu de Chicago. Depuis 1998, cet américain multimillionnaire, nommé Bernard Keiser, fait creuser l’île dans l’espoir de dénicher un trésor. Une légende prétend en effet qu’un trésor est enterré sous la Bahia Ingles. Quand il est fatigué de creuser, Keiser se fait un café et s’accorde une petite sieste, dans la célèbre caverne où ni Robinson, ni Selkirk n’ont sans doute jamais séjourné. La petite île du bout du monde garde bien ses secrets. A quand un nouvel inventeur de génie, comme Daniel Defoe, pour nous raconter ce qui s’est réellement passé? ■ 34 VSAO JOURNAL ASMAC N o 3 juin 2018
PubLIrePOrtage PrImO-InFectIOn VIH Parler sans contrainte de VIH et de sexualité Identifier et traiter les primo-infections par le VIH est, tout comme la prévention des néoinfections, primordial pour la santé publique. Le diagnostic s’avère toutefois souvent difficile – selon l’OFSP, seul un quart des nouveaux diagnostics de VIH sont, en moyenne, posés dans la phase de primo-infection. 1 Outre les indicateurs cliniques, l’anamnèse sexologique doit en conséquent faire elle-aussi l’objet d’une attention particulière. Signes indicateurs d’une infection par le VIH L’EACS désigne les 6 premiers mois suivant l’infection comme la phase de primo-infection. 2 L’infection par le VIH se manifeste de manière atypique chez un tiers des sujets nouvellement infectés. 3,4 Les symptômes cliniques sont très variables, tant en termes de durée que de degré. 3,4 Le spectre s’étend des symptômes légers non spécifiques à des symptômes graves tels que stomatite candidosique, en passant par des manifestations sévères de type grippal. 4 Dans ce contexte, le principal diagnostic différentiel est l’infection aiguë provoquée par le virus Epstein-Barr. 5 Du fait du peu d’ampleur des manifestations, les personnes ne consultent pas. Selon le Dr méd. Dominique Braun, Chef de service de la Clinique des maladies infectieuses et d’hygiène hospitalière de l’hôpital universitaire de Zurich, d’autres facteurs jouent également un rôle important: «Du fait d’un mélange malsain entre symptômes non spécifiques, mauvaise évaluation du risque et appréhension, trop peu de personnes se font dépister, d’où le faible niveau de détection de primo-infections.» C’est ainsi que jusqu’à un tiers des infections par le VIH interviennent durant la phase de primo-infection. 4 L’importance de l’entretien individuel De nombreuses personnes éprouvent de la gêne à parler de leur sexualité. Une atmosphère agréable, une approche adaptée au patient et une attitude empathique et sans préjugé de la part du médecin sont autant d’éléments essentiels. «Les questions ne doivent pas se limiter au nombre de partenaires sexuels ou de situations à risque. Les questions de satisfaction générale par rapport à la vie sexuelle sont elles-aussi primordiales pour identifier de possibles facteurs de risque.» explique le Dr méd. Benjamin Hampel, responsable de la consultation PrEP à l’hôpital universitaire de Zurich. L’anamnèse sexologique est donc pertinente pour chacun des patients et doit faire partie intégrante de tout échange médecin-patient. 1. OFSP (2017): VIH, syphilis, gonorrhée et chlamydiose en Suisse en 2016 : survol épidémiologique, 7 novembre 2017. 2. European AIDS Clinical Society EACS (2017): Directives EACS Version 9.0. Extrait le 23 avril 2018 de http://www.eacsociety.org/ files/guidelines_9.0-english.pdf 3. Braun DL, Kouyos R, Balmer B, Grube C, Weber R, Günthard HF (2015): Frequency and spectrum of unexpected clinical manifestations of primary HIV-1 infection. Clinical Infectious Diseases, 19 mai 2015. 4. OFSP (2015): Die HIV-Primoinfektion – Hinweise zu Diagnose und Bedeutung. Extrait le 24 avril 2018 de https://www.bag.admin. ch/dam/bag/fr/dokumente/mt/p-und-p/richtlinien-empfehlungen/faktenblatt-zu-primoinfektion-2015.pdf.download.pdf/fb-primoinfection-vih.pdf 5. Und immer noch werden HIV-Diagnosen verpasst! Extrait le 1 er mai 2018, de http://infekt.ch/2012/12/und-immer-noch-werdenhiv-diagnosen-verpasst/. CH/HIV/0026/18/08.05.2018/05.2018 TRIUMEQ est mon traitement DOLUTEGRAVIR EST M Y CORE TRIUMEQ Dolutégravir comme «Core Agent», offrant à vos patients les avantages suivants: CONFIANCE Un régime puissant à EFFICACITÉ SUPÉRIEURE chez des patients naïfs de traitement vs EFV/TDF/FTC et l’atazanavir/r (chez les femmes) 1,2 DURABILITÉ Un régime fiable avec BARRIÈRE ÉLEVÉE CONTRE LES RÉSISTANCES 1-3 dolutegravir/abacavir/ lamivudine CONFORT Un régime approprié avec PEU D’INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES 3 Avant l’instauration du traitement par des médicaments contenant de l’abacavir, le statut HLA-B*5701 doit toujours être documenté. Les patients porteurs avérés de l’allèle HLA-B*5701 ne devraient pas utiliser Triumeq en raison d’une réaction d’hypersensibilité potentielle. 3 Information professionnelle abrégée Triumeq comprimés pelliculés PA: Dolutégravir 50 mg, abacavir 600 mg, lamivudine 300 mg. I: Traitement de l'infection à VIH chez les adultes et adolescents à partir de 12 ans naïfs de traitement antirétroviral ou ne présentant pas de résistance documentée ou cliniquement suspectée à l'un des trois principes actifs de Triumeq. P: Un comprimé par jour (avec ou sans repas) chez les adultes et les adolescents pesant au moins 40 kg. Triumeq est un comprimé à doses fixes et ne doit donc pas être prescrit aux patients nécessitant des ajustements posologiques (p.ex. dans le cas d'une clairance de la créatinine inférieure à 50 ml/min). CI: Hypersensibilité à l'un des principes actifs ou à l’un des excipients. Utilisation concomitante de dofétilide ou de pilsicainide. Insuffisance hépatique modérée ou sévère. M/P: Réactions d'hypersensibilité: L'abacavir et le dolutégravir sont tous deux associés à un risque de réactions d'hypersensibilité. Les porteurs de l'allèle HLA-B*5701 ont un risque significativement accru de réactions d'hypersensibilité à l'abacavir. Une réaction est possible aussi sans HLA-B*5701. Le statut HLA-B*5701 du patient doit être vérifié avant le début du traitement. Les porteurs de HLA-B*5701 ne doivent pas utiliser Triumeq. Si une réaction d'hypersensibilité est suspectée, le traitement par Triumeq doit immédiatement être arrêté et Triumeq (ou tout autre médicament contenant de l'abacavir ou du dolutégravir) ne doit jamais être réintroduit. Les paramètres hépatiques cliniques et chimiques doivent être surveillés chez les patients présentant une co-infection par le virus de l'hépatite B et/ou C. Une surveillance étroite est requise lors d'une co-administration de metformine et un ajustement de la dose de metformine doit être envisagé . Les données disponibles sur le rapport entre le traitement par l'abacavir et la survenue d'infarctus du myocarde ne permettent pas de tirer des conclusions définitives. IA: Eviter une co-administration de Triumeq avec l'emtricitabine, la zalcitabine ou les médicaments réduisant l'exposition au dolutégravir (éfavirenz, névirapine, tipranavir/ritonavir, rifampicine et autres médicaments inducteurs enzymatiques (millepertuis, certains antiépileptiques)). Le dolutégravir doit être administré 2 heures avant ou 6 heures après la prise d'antiacides contenant des cations polyvalents (p.ex. Mg, Al) ou de suppléments contenant du fer ou du calcium. Utilisation simultanée d'étravirine uniquement en association avec le lopinavir/ritonavir, le darunavir/ritonavir ou l'atazanavir/ritonavir. G/L: Utilisation pendant la grossesse uniquement si les avantages attendus justifient les risques potentiels pour le fœtus. Eviter l’allaitement. EI: Très fréquent: céphalées, diarrhées, nausées, insomnie, somnolence. Fréquent: réactions d'hypersensibilité, anorexie, hypertriglycéridémie, hyperglycémie, troubles du sommeil, rêves anormaux, dépression, sensation de vertige, toux, symptômes nasaux, vomissements, douleurs ou crampes de l'abdomen supérieur, douleurs abdominales, gêne abdominale, reflux gastro-oesophagien, dyspepsie, flatulences, éruption cutanée, prurit, alopécie, douleurs articulaires, troubles musculaires, fièvre, léthargie, malaise. Occasionnel: neutropénie, anémie, thrombopénie, syndrome de restauration immunitaire, idées suicidaires ou tentative de suicide, hépatite, augmentation transitoire des taux d'enzymes hépatiques, myalgie. Rare: pancréatite, rhabdomyolyse. Très rare: érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique. Catégorie de remise: A. Mise à jour de l'information: Mars 2017. ViiV Healthcare GmbH. Vous trouverez des informations détaillées sur www.swissmedicinfo.ch. Veuillez signaler les effets indésirables à l'adresse pv.swiss@gsk.com. CH/DGR/0021/18/08.05.2018/05.2018 Références: 1. Walmsley S et al. Dolutegravir Plus Abacavir/Lamivudine for the Treatment of HIV-1 Infection in Antiretroviral Therapy-Naive Patients: Week 96 and Week 144 Results From the SINGLE Randomized Clinical Trial. J Acquir Immune Defic Syndr. 2015;70(5):515-9. 2. ORELL, C. et al. Fixed-dose combination dolutegravir, abacavir, and lamivudine versus ritonavir-boosted atazanavir plus tenofovir disoproxil fumarate and emtricitabine in previously untreated women with HIV-1 infection (ARIA): week 48 results from a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3b study. Lancet 2017; 4(12):e536-e546. 3. TRIUMEQ Swiss prescribing information, www.swissmedicinfo.ch. ViiV Healthcare GmbH, Talstrasse 3-5, 3053 Münchenbuchsee, www.viivhealthcare.com
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